OMFS Paper Rounds

🦷 OPR | Teriparatide กับ MRONJ
เมื่อเราลอง “เร่งการสร้างกระดูก” แทนที่จะนั่งรอให้มันหายเอง

​เวลาเจอเคส MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw) สิ่งที่เรามักจะนึกถึงเป็นอย่างแรกๆ คือการควบคุม Infection และการกำจัด Necrotic bone ออกใช่ไหมครับ?

​แต่ถ้ามองอีกมุม... Biology ของ Bone Healing เองก็เป็นหัวใจสำคัญที่เราอาจเข้าไปส่งเสริมมันได้เช่นกัน
​นี่จึงเป็นที่มาของความสนใจในตัวยาอย่าง Teriparatide (Forteo) ซึ่งเป็น Anabolic agent ที่ออกฤทธิ์กระตุ้น Bone formation และ Bone remodeling โดยตรง

​📌 งานวิจัยของ Sim et al. (JCO 2020) ทำไว้อย่างไร?
​ทีมวิจัยได้ทำการศึกษาแบบ Randomized, Double-blind, Placebo-controlled trial ในผู้ป่วย MRONJ โดยแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม:

​กลุ่มทดลอง: ได้รับ Teriparatide 20 µg/day นาน 8 สัปดาห์
​กลุ่มควบคุม: ได้รับ Placebo
​จากนั้นติดตามผลต่อเนื่องยาวนานถึง 52 สัปดาห์

​ผลลัพธ์ที่น่าสนใจ:

​MRONJ Resolution: กลุ่มที่ได้รับ Teriparatide มีอัตราการหายของแผลสูงกว่าอย่างเห็นได้ชัด (45.4% vs 33.3%)
​Radiographic Evidence: มีหลักฐานทางรังสีที่สนับสนุนว่า Bony defect ลดขนาดลงจริง

​⚠️ แต่... Forteo ใช่ “Magic Drug” ของ MRONJ จริงหรือ?
​คำตอบสั้นๆ คือ ยังไม่ใช่ครับ
​แม้ผลจะดูดี แต่ต้องไม่ลืมว่าการศึกษานี้มี Sample size เพียง 34 ราย เท่านั้น แถมลักษณะและสาเหตุของ MRONJ ในผู้ป่วยแต่ละคนก็มีความหลากหลายมาก ผลลัพธ์นี้จึงยัง ไม่เพียงพอ ที่จะบอกว่าเราควรอัด Teriparatide ให้กับผู้ป่วย MRONJ ทุกราย
​สิ่งที่ Paper นี้ทิ้งไว้ให้เราชวนคิดต่อ ไม่ใช่เรื่องของตัวยาอย่างเดียว แต่คือ "แนวคิด":
​นอกจากการตัดกระดูกตายและคุมการติดเชื้อแล้ว... เราสามารถเข้าไป Manipulate Biology ของ Bone Healing เพื่อช่วยให้ MRONJ หายดีขึ้นได้ไหม?
​ดังนั้น Teriparatide ในตอนนี้ จึงเป็นเหมือน “Adjunctive therapy” ที่อาจมีบทบาทในผู้ป่วยที่ผ่านการคัดเลือกอย่างเหมาะสม มากกว่าที่จะนำมาใช้แทนที่ Surgery หรือ Standard care เดิม

​🔎 OPR Take-Home Message

​การเห็นผลลัพธ์ที่ดีจาก RCT งานหนึ่ง ไม่ได้หมายความว่าเราต้องเปลี่ยน Practice ทันที แต่มันคือจุดเริ่มต้นชั้นดีที่ชวนให้เราตั้งคำถามว่า:
​“ในการรักษา MRONJ... เราสามารถเล่นกับ Biology ของโรคได้มากกว่าที่เคยทำมาหรือเปล่า?”

​Reference:
Sim IW, et al. Teriparatide Promotes Bone Healing in Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Placebo-Controlled, Randomized Trial. J Clin Oncol. 2020;38:2971–2980.

ผ่าฟันคุดจำเป็นต้องให้ Antibiotics หรือไม่ (ep2).

ก่อนอื่นเรามาดูข้อมูลในประเทศไทยกันก่อน

-มีการศึกษาเพื่อประมาณผลกระทบจากการติดเชื้อดื้อยาที่เกิดในรงพยาบาล

พบว่าในแต่ละปี มีผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาantibiotics เกือบ100,000ราย

-เสียชีวิต38,000ราย

-มีความเสียหายทางเศรษฐกิจอย่างน้อย40,000ล้านบาท หรือเกือบ 1% ของGDP

จากกาศึกษา Pumart P, Phodha T et al. Health and economic impacts of antimicrobial resistance in Thailand J. of health systems research 2012;6(3):352-360
...................................................................................

ต่อมาว่าด้วยpaper ของ Alberto และคณะ

เรื่อง Perioperative Antimicrobial Prophylaxis for Invasive Dental Procedures: A Systematic Review and Random-Effects Meta-Analysis of Randomized and Placebo-Controlled Studies

ในpaperนี้ ทำการวิเคราะห์งานวิจัย RCT 10การศึกษา ได้บทสรุปน่าสนใจบางประเด็น ทีมOPR นำมาเล่าให้ฟังกัน

-ไม่พบประโยชน์ที่ชัดเจน
ในการให้prophylaxis antibiotics พบว่าไม่ได้ช่วยลดอัตราการติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มไม่ได้รับยาหรือรับplacebo

-Bacteremia
การใช้antibiotics หรือ Chlorhexidine mouthwash สามารถลดการพบเชื้อbacteria ในกระแสเลือดได้ทันทีหลังได้ยาหรือบ้วนปาก

แต่การลดลงของเชื้อนี้ไม่ได้ส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ทางคลินิกในกลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำแต่อย่างใด

-Riskจากการได้รับ antibiotics
Amoxy 2 g เพียง 1 dose มากเพียงพอที่จะรบกวนสมดุลของ normal flora ในช่องปาก(microbiome disruption) ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาเป็นเชื้อดื้อยาได้

-Extraction ในผู้ป่วย DM
ในDM type2 ที่คุมได้ดี มารับการถอนฟัน พบว่าantibiotics ไม่ได้ช่วยลดภาวะแทรกซ้อน แต่ที่น่าสนใจคือกลุ่มที่ได้รับantibioticsกลับมีการใช้ยาแก้ปวดในปริมาณที่มากกว่า

-Implant
งานวิจัยส่วนมากระบุว่า อัตราการfailure ของ implant ในระยะแรกนั้นค่อนข้างต่ำ การให้ antibiotics prophylaxis ในผู้ป่วย healthy นั้นไม่ได้รับประโยชน์แต่อย่างใด
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

ข้อแนะนำจากpaper

-Risk-stratified approach

เลือกใช้ยาantibiotics ในรายที่high risk , implantซับซ้อน ,bone graft ,immunocompromised host

-ลดระยะเวลาการให้ยา

หากจำเป็นต้องให้ จะให้เพียง48ชม. พบว่าให้ผลไม่ต่างจาก7 วัน แต่ช่วยลดผลเสียจากการได้รับยาเกินจำเป็น

-ความสำคัญของการดูแลรักษาความสะอาด

การดูแลสุขอนามัย, มาตรการการปลอดเชื้อระหว่างผ่าตัด เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อ

ผ่าฟันคุด จำเป็นต้องให้ Antibiotics ไหม? (EP.1)

เรามาวางความเชื่อ ความรู้สึก และประสบการณ์ส่วนตัวลงก่อน แล้วมาดูคำตอบผ่าน Evidence-Based กัน

⚽️ สถิติวัดใจ... NNT vs NNH

•

Meta-analysis โดย Torof และคณะ (Medicina, 2023) พบว่า

✅ การให้ Antibiotics สามารถลดความเสี่ยงการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้ถึง 69%

•

ฟังดูน่าประทับใจ...
แต่เมื่อมองลึกลงไปในรายละเอียดเชิงสถิติ

•

💡 Number Needed to Treat (NNT)

NNT เพื่อป้องกัน post-operative infection = 17

หมายความว่า

ต้องให้ Antibiotics กับผู้ป่วย healthy ที่มาผ่าฟันคุด 17 คน
เพื่อป้องกันการติดเชื้อได้เพียง 1 คน
•

🕯️ NNT เพื่อป้องกัน Dry Socket = 97

หรือกล่าวอีกแบบคือ

เราต้องให้ Antibiotics ถึง 97 ราย
เพื่อป้องกัน Dry Socket ได้เพียง 1 ราย

•

ในขณะเดียวกัน

⚠️ Number Needed to Harm (NNH)

NNH สำหรับ adverse events = 55

นั่นหมายความว่า

ในทุก ๆ 55 คนที่ได้รับ Antibiotics
จะมี 1 คนที่เกิดผลข้างเคียงจากยา
เช่น diarrhea, nausea/vomiting, hypersensitivity reaction หรือ thrombocytopenia

ดังนั้น...

แม้ Antibiotics จะช่วยลดการติดเชื้อได้จริง
แต่เมื่อความเสี่ยงพื้นฐานของการติดเชื้อในผู้ป่วย healthy ค่อนข้างต่ำ
ประโยชน์ที่เกิดขึ้นจริงต่อผู้ป่วยแต่ละรายอาจไม่ได้มากอย่างที่ตัวเลขบอกเรา
แล้วตัวเลขเหล่านี้มากพอที่จะสนับสนุนการให้ Antibiotics แบบ routine ในการผ่าฟันคุดหรือไม่?

•

ติดตามต่อใน EP2.

เมื่อพูดถึง Orbital Abscess

หลายคนอาจนึกถึงการผ่าตัดระบายหนองเป็นลำดับแรก

แต่หากพิจารณาให้ดี เราจะพบว่า

"ไม่ใช่ Orbital Abscess ทุกตำแหน่งที่จะได้รับการรักษาเหมือนกัน"

โดยเฉพาะในเด็กที่มี Medial Subperiosteal Abscess (SPA)


กว่า 30 ปีก่อน Harris ตั้งข้อสังเกตที่น่าสนใจว่า

เด็กอายุน้อยมักมีการติดเชื้อจาก Ethmoid sinus และส่วนใหญ่เป็น single aerobic organism

แตกต่างจากวัยรุ่นและผู้ใหญ่ที่มักพบ polymicrobial infection และ anaerobic bacteria มากกว่า

คำถามจึงเกิดขึ้นว่า

หากเชื้อแตกต่างกัน

การรักษาควรแตกต่างกันด้วยหรือไม่?


ต่อมา Garcia และคณะได้เสนอ criteria สำหรับการรักษา Medial SPA แบบไม่ผ่าตัดในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม

เป็นจุดเริ่มต้นของแนวคิดที่ว่า

"Abscess ไม่ได้แปลว่าต้องผ่าตัดเสมอไป"


หลายปีต่อมา Liao และคณะพบว่าแม้เชื้อโรคจะเปลี่ยนแปลงไปตามยุคสมัย

แต่แนวคิดหลักยังคงเดิม

เด็กที่มี Medial SPA จำนวนไม่น้อยยังสามารถตอบสนองต่อ intravenous antibiotics ได้ดี

หากไม่มี acute optic nerve /retinal compromise


ในปัจจุบัน งานของ Nathan Lu และคณะช่วยให้เราเข้าใจว่า ขนาดของ abscess มีความสัมพันธ์กับโอกาสล้มเหลวของการรักษาแบบ conservative

อย่างไรก็ตาม ตัวเลข 3.6 cm³ ไม่ควรถูกตีความว่าเป็นเส้นแบ่งระหว่าง "ผ่า" และ "ไม่ผ่า"

เพราะในโลกความเป็นจริง การตัดสินใจรักษาไม่ได้ขึ้นอยู่กับปริมาตรของ abscess เพียงอย่างเดียว
Vision, pupillary response, ophthalmoplegia, clinical progression, intracranial extension รวมถึงสภาพโดยรวมของผู้ป่วย ล้วนมีความสำคัญไม่แพ้กัน

ตัวเลขอาจช่วยบอกระดับความเสี่ยง
แต่ไม่สามารถทดแทนการประเมินผู้ป่วยได้

ทำไม Palatoplasty จึงมีเทคนิคมากมายเหลือเกิน?

หากมองย้อนกลับไปในประวัติศาสตร์ จะพบว่าการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดเพดานโหว่ไม่ได้เป็นเพียงการคิด incision ใหม่ หรือ flap แบบใหม่เท่านั้น

แต่เป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของคำถามที่ศัลยแพทย์แต่ละยุคพยายามหาคำตอบ

-ในยุคแรก เป้าหมายคือการ "ปิดรูรั่ว" ให้ได้
ต่อมาเราพบว่า เพดานที่ปิดสนิท อาจไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยจะมี speech ที่ดี

-จึงเกิดการพัฒนาเทคนิคที่ให้ความสำคัญกับ velopharyngeal function มากขึ้น
และเมื่อผลการรักษาระยะยาวถูกติดตามมากขึ้น

เราพบอีกว่า
-เพดานที่ให้ speech ดี อาจแลกมาด้วยการรบกวน maxillary growth

คำถามใหม่จึงเกิดขึ้นอีกครั้ง

เราควรให้ความสำคัญกับอะไร?

Anatomical closure?
Speech outcome?
หรือ Facial growth?

ตั้งแต่ von Langenbeck, Veau, Wardill-Kilner, Bardach, Intravelar Veloplasty, Sommerlad จนถึง Furlow Double Opposing Z-plasty

แต่ละเทคนิคไม่ได้เป็นเพียงวิธีผ่าตัดที่แตกต่างกัน
แต่สะท้อนความเข้าใจเรื่อง anatomy, function และ philosophy of cleft care ของแต่ละยุคสมัย

-บางทีเหตุผลที่ไม่มี "Perfect Palatoplasty"
อาจไม่ใช่เพราะเรายังหาเทคนิคที่ดีที่สุดไม่พบ
แต่อาจเป็นเพราะการรักษา cleft palate คือการสร้างสมดุลระหว่างหลายสิ่งที่สำคัญพอ ๆ กัน
และการค้นหาสมดุลนั้น ยังคงดำเนินต่อไปจนถึงปัจจุบัน

“ผมลง incision แค่บน crest เอง”

อาจไม่ใช่ประโยคที่ปลอดภัยเสมอไป

งานของ Kiesselbach และ Pogrel เตือนเราในเรื่องที่หลายคนอาจมองข้าม

ตำแหน่ง Lingual nerve ในบางราย เส้นประสาทอยู่ในระดับเดียวกับ alveolar crest และในบางรายอาจอยู่สูงกว่าระดับ crest ได้

นั่นหมายความว่า

Lingual nerve injury อาจเกิดขึ้นได้ตั้งแต่จังหวะลง incision

ก่อน flap elevation ก่อน bone removal และก่อนการ section ตัวฟัน ด้วยซ้ำไป

สำหรับทันตแพทย์ที่ทำ third molar surgery หรือ mandibular torectomy เป็นประจำ

คำถามสำคัญอาจไม่ใช่

“ฟันคุดซี่นี้ผ่าออกยากหรือไม่”

แต่คือ

“เรารู้ตำแหน่งของสิ่งที่มองไม่เห็นดีพอหรือยัง”

Save post นี้ไว้ก่อนลง blade เคสถัดไป

เพราะLingual nerve ไม่ได้อยู่ตำแหน่งเดียวกันทุกคน

MRONJ เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่สร้างความกังวลให้ทั้งผู้ป่วยและศัลยแพทย์ช่องปากมาอย่างยาวนาน
ในอดีต แนวคิดหลักคือการรักษาแบบ conservative เป็นหลัก โดยเฉพาะใน Stage 1–2 และมักสงวนการผ่าตัดไว้สำหรับผู้ป่วย Stage 3

แต่เมื่ออ่าน AAOMS Position Paper 2022 อย่างละเอียด จะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงแนวคิดที่สำคัญ
การรักษาด้วยการผ่าตัดไม่ได้ถูกจำกัดอยู่เพียง Stage 3 อีกต่อไป

AAOMS ระบุว่า operative management สามารถพิจารณาได้ในผู้ป่วยที่เหมาะสมในทุก stage ของโรค โดยมีหลักการสำคัญคือการกำจัดกระดูกที่ตายจนถึง healthy bleeding bone margin

อีกประเด็นที่ยังเป็นที่ถกเถียงคือ “Drug Holiday”

แม้จะถูกพูดถึงอย่างกว้างขวางในทางคลินิก แต่ AAOMS 2022 ยังไม่พบหลักฐานที่เพียงพอที่จะสนับสนุนหรือคัดค้านการหยุดยาเป็น routine

ดังนั้นการตัดสินใจควรอาศัยการประเมินเป็นรายบุคคล ร่วมกับแพทย์เจ้าของไข้และทีมสหสาขาวิชาชีพ

คำถามสำหรับทุกท่าน
ในประสบการณ์ของท่าน MRONJ Stage 1–2 ที่มี sequestrum ชัดเจน
ท่านเลือก

A. Conservative management
หรือ
B. Early surgical intervention
และเพราะเหตุใด?

การศึกษาที่นำมา paper round ในวันนี้เป็นหนึ่งใน classic cadaveric study ที่สำคัญที่สุดในการใช้อ้างอิงในหัตถการ submandibular approach

Dingman & Grab ทำการศึกษาการทอดตัวของ mandibular nerve เทียบกับ inferior border of mandible

ใช้ facial artery เป็น structure อ้างอิง

-Anterior ต่อเส้นเลือด พบว่า nerve ทอดตัวเหนือ inferior border of mandible 100%

-nerve ที่พบทอดตัวต่ำกว่าเป็น mandibular nerve ที่ไปเลี้ยง platysma ไม่ใช่ depressor muscle ของ lower lip

-Poaterior ต่อเส้นเลือด พบว่า81% nerve ทอดตัวสูงกว่า inferior border of mandible
-> มีเพียง19% ที่ทอดตัวต่ำกว่า และระยะที่ต่ำสุดไม่เกิน 1 cm จากขอบ inferior border of mandible