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Effetto farfalla è una locuzione che racchiude in sé la nozione maggiormente tecnica di dipendenza sensibile alle condizioni iniziali, presente nella teoria del caos. L'idea è che piccole variazioni nelle condizioni iniziali producano grandi variazioni nel comportamento a lungo termine di un sistema.
Molti sono i campi, fisici, chimici, biologici, all’interno dei quali tale effetto ha ragione d’essere. Non di meno può dirsi utile far riferimento ad esso nel mondo del lavoro, questo visto nella sua accezione più vasta.
Quando, ad esempio, occorre analizzare un evento. Quando si va alla ricerca di “colui che ha colpa”, “colui che ha sbagliato”. In realtà una giusta analisi è quella che vede il comportamento errato solo come espressione ultima di un modo di organizzare il sistema.
A monte può sempre esserci una farfalla che batte le ali

EFFETTO FARFALLA A volte la teoria della serendipity può incontrare e sposare la teoria dell'effetto farfalla. Qui una dimostrazione semiotica di queste teorie comunicazionali.

Una corretta analisi per la gestione del rischio non può ovviamente prescindere dall’errore. Ma una definizione prettamente dualistica, dove l’errore c’è o non c’è, dove si punisce o premia, non è più accettabile.

Questa semplificazione troppo radicale non può più reggere il passo della progressiva complessità ed automazione di molti sistemi complessi socio-tecnologici.
Perché un singolo software, un’azienda, un apparato, può essere compreso solo se inserito in un più vasto sistema il cui funzionamento deve esser visto da una prospettiva sistemica.

Non sbaglia l’individuo ma fallisce il sistema.

Dati attestano come nel 2012 il numero degli sul lavoro si è attestato sulle 750.000 unità.er il 2013 sulle 695.000 unità. Sono numeri che dovrebbero far riflettere. Perché se consideriamo 252 giorni lavorati l’anno, per 8 ore di lavoro/lavoratore (2016 ore/anno) abbiamo 345 infortuni/ora, 6 al minuto, 1 infortunio ogni 10 secondi.

Questa statistica è varia, comprendendo molti settori, anche disparati tra loro. Ma se utilizziamo una visione d’insieme, si capisce bene come il sistema del lavoro vada rivisto. Profondamente.

Il cioè non va più visto come un oggetto passivo, che fa numero. Anche perché questi numeri stanno superando la soglia dell’accettabilità. Il lavoratore va reso consapevole, attraverso un addestramento continuo. E questo addestramento deve esser più di un semplice elenco di norme, procedure, sanzioni e punizioni. Perché la logica punitiva ha fatto il suo tempo.

L’addestramento che invece permette un radicale mutamento delle condizioni lavorative è quello alle non-technical skills: lavorare in team, essere in grado di generare leadership; saper comunicare ed esser consapevoli della sicurezza dei sistemi.

L’Italia purtroppo arranca nella classifica dei paesi che più si impegnano in tale attività formativa. Un’indagine del 2002 (se consideriamo la successiva crisi le cose a tutt’oggi sono anche peggiorate) attestava come solo il 25% delle imprese italiane impegnava risorse nella formazione dei dipendenti. In Danimarca tale percentuale era del 96%. Nei Paesi Bassi l’88%. Solo il Portogallo sta peggio di noi.

L’iceberg dell’ignoranza è stato teorizzato da Sidney Yoshida, consulente giapponese.
La metafora è ottima. Spiega come l’ignoranza delle informazioni, man mano che si sale la scala gerarchica del comando, è prodroma alla catastrofe. Infatti l’alta dirigenza non saprà mai come funziona il lavoro-come-fatto nella realtà, restando ancorata al lavoro-come-immaginato. Quest’ultimo però serve solo minimamente, perché sì necessario ma non sufficiente.

La maggior parte delle volte infatti un progetto, un piano di emergenza, una procedura, sarà tanto lontano dallo scenario operativo quanto esso sarà stato sviluppato solo da un punto di vista ingegneristico e burocratico. Senza ascoltare chi poi si trova sulla "linea del fronte", lì dove un , un , un , lavora. Lì dove la contingenza del momento comporta aggiustamenti tali da trasformare le regole in pratiche operative. Senza le quali non si potrebbe svolgere ciò che viene formalmente richiesto.

Occorre allora ascoltare gli operatori. Perché solo per tramite loro è possibile "ascoltare" il sistema in quanto tale, così da rintracciare anomalie, criticità, debolezze.

Di contro, si assiste invece ad una delegittimazione delle capacità dell'individuo. La , il rispetto di limiti imposti dall'alto per esigenze più economiche che di , la crisi generale che stiamo affrontando, ha portato ad un irrigidimento dell'operato individuale, pena la colpevolizzazione; ad una richiesta di sicurezza solo formale, non fattuale, pena la chiusura di un'attività. Un pezzo di carta, la sua compilazione, è tutto quello che viene richiesto.

Nel lungo periodo però tutto ciò è controproducente, costoso, privo di risconto, non solo inutile ma pericoloso.

Occorre investire sulle risorse umane.

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A parità di conoscenza, solo alcuni accumulano esperienza.
Di questi, solo alcuni divengono creativi, nel senso produttivo del termine.

Approccio al cambiamento nelle organizzazioni

Le Organizzazioni tendono alla stabilità, ritenendo il cambiamento fonte di pericolo. È infatti facile trovare resistenze al cambiamento, dubbi di fronte a nuove procedure, o a nuove modalità di lavoro suggerite dagli individui. Si parla di resistenza organizzativa al cambiamento.

Ma il cambiamento è la condizione normale in qualsiasi organizzazione lavorativa. Ad esempio l’attività in un è intrinsecamente dinamica, e quindi pretendere la stabilità nel lungo periodo delle sue strutture operative è a dir poco un ragionamento di corto respiro.

Appare quindi necessario spiegare la stabilità troppo prolungata di molte procedure, non il loro cambiamento. Ancora, il cambiamento è una condizione normale mentre la stabilità una condizione che in qualche modo deve essere spiegata.

Maggior fonte di cambiamento positivo sono gli operatori, coloro che si trovano sulla linea del fronte, quotidianamente ad affrontare la variabilità del sistema.

La formazione nell'ambito delle abilità non tecniche può valorizzare le capacità decisionali, organizzative, lavorative, di , , operatori di

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Per una versione con maggiore risoluzione, da appendere come un poster di design, basta un messaggio :-)

L'analfabetismo funzionale fa quasi più vittime della malattia in sé. L'articolo certo analizza i comportamenti dei fruitori l'assistenza sanitaria, ma forse anche chi è preposto alla fornitura delle cure mediche, a volte, è stretto nella morsa di una procedura, un comportamento, una consuetudine seguita in maniera superficiale o ingenua.

https://goo.gl/q5RIs6

Morire di ignoranza Non solo la diseguaglianza, ma anche l’analfabetismo medico-sanitario causa morti. Stante che verosimilmente i due fattori di rischio per la salute

Stile della comunicazione

8° ed ultimo post sui marcatori comportamentali.

La comunicazione è fondamentale. In tutti gli ambiti delle attività umane, e ad ancor più ragione in settori ad alta specializzazione e rischio correlato. Essa è la capacità, posta in essere da due o più soggetti o sistemi comunicanti, di scambiarsi informazioni. Informazioni necessarie ad una comprensione reciproca che può portare ad azioni e inazioni, sufficienti e necessarie al mantenimento o al recupero dell’equilibrio sistemico.
L’informazione, di per sé, tende ad essere ciò che permette ad un osservatore, posto in una situazione in cui si hanno almeno due occorrenze possibili, di superare un'incertezza e risolvere un'alternativa sostituendo il noto all'ignoto, il certo all'incerto [1].
La comunicazione, e di concerto l’informazione, può essere di tipo verbale o non verbale, binaria, manuale, elettrica, visiva, uditiva. Qualsivoglia modalità trasmissiva assolve un compito precipuo e si adatta alla situazione occorrente. Essa è indispensabile quando si opera all’interno di un sistema complesso (o tra sistemi), dove è sì di fondamentale importanza il compimento di un’azione, o di un’inazione, ma risulta di ancor più fondamentale importanza la comunicazione di questa o quella attività.

I sistemi complessi relativo a molti settori industriali vivono sullo scambio di informazioni. Tutto ciò che viene posto in essere deve essere comunicato. Un’informazione che non viene trasmessa può di converso essere l’innesco per un evento di safety.
Tutto infatti viene comunicato e coordinato: emergenze, autorizzazioni, informazioni tra diversi enti ed organizzazioni. L’informazione scorre tra soggetti e sistemi, tramite radar, satelliti, fibre ottiche, comunicazioni data-link. Segnali visivi e sonori. Software gestionali, documentazioni cartacee e digitali, programmi di addestramento. L’informazione passa attraverso un processo di codificazione che rappresenta la struttura base sulla quale costruire il ponte che ci permette di superare successivi nodi decisionali [2].

La comunicazione deve inoltre essere semplificata, resa di rapida fruizione, intuitiva. Sia attraverso un lavoro di design engineering, ponendo l’accento sul concetto di utilità funzionale della comunicazione, che con l’utilizzo delle cosiddette non-technical skills, perché la codifica dell’informazione deve essere filtrata dalla soggettività del singolo operatore.

Quindi lo stile comunicativo ha importanza pari al contenuto di un’autorizzazione.

Note:
[1] Wikipedia. Consultato il 30/04/2014.
[2] Il risultato aspettato è dato più che dal funzionamento delle singole parti dalla giusta correlazione ed interdipendenza delle stesse. Quest’ultima avviene attraverso cosiddetti nodi.

Ogni anno negli Stati Uniti, per errori commessi dai professionisti sanitari in , muoiono tra 44.000 e 98.000 cittadini americani, un numero di decessi che rappresenta la settima causa di morte per quel paese. In molti di questi casi più che la mancanza di dispositivi di sicurezza e prevenzione del rischio, ciò che ha condotto ad incidenti importanti è stata un’attività decisionale non in linea con le esigenze del . Quindi non per dolo, non per colpa, ma per una comprensione non-corretta delle azioni da intraprendere.

Ancora, tali comprensioni non-corrette molte volte non possono e non devono assolutamente essere addebitate all’operatore front-line, ad esempio ad un , perché egli stesso non aveva sentore delle necessità a cui ottemperare. Perché non propriamente formato ad avere sufficiente consapevolezza situazionale. Molte volte gli stessi protocolli non prevedevano “interpretazione”, né possibilità di deviare dalla prassi consolidata.

Le abilità non tecniche possono aiutare a sopperire a tale manchevolezze.

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Foto: Hospital Piccole Figlie - In sala operatoria: Ortopedia.
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