MA Rabithatul Ulum

yang belum merasa mengumpulkan NISN (Nomor Induk Siswa Nasional), Segera Menghubungi Operator agar kalian masuk/terdaftar sebagai Siswa Nasional/Indonesia,

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA KELAS X
MADRASAH ALIYAH RABITHATUL 'ULUM KRANGKENG KEC. KRANGKENG KAB. INDRAMAYU
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

No. Pendaftaran/Tes : ……………………………………….. NISN
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….
3. Agama : …………………………………………………………………………………………….
4. Alamat : Jl./Blok : …………………………………………………………………………
Desa : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………………………
5. Asal Sekolah / Madrasah : …………………………………………………………………………………………….
6. Alamat Sekolah Menengah : …………………………………………………………………………………………….
5. Nomor STTB / Ijazah : …………………………………………………………………………………………….
6. Nilai UN SMP / MTs : …………………………………………………………………………………………….

Data Keluarga
9. Nama Orang Tua / Wali : a. Ayah : …………………………………/………………………………………
b. Ibu : …………………………………/………………………………………
10. Pendidikan Orang Tua / Wali : a. Ayah : …………………………………/………………………………………
b. Ibu : …………………………………/………………………………………
11. Pekerjaan Orang Tua / Wali : a. Ayah : …………………………………/………………………………………
b. Ibu : …………………………………/………………………………………
12. Agama : a. Ayah : …………………………………/………………………………………
b. Ibu : …………………………………/………………………………………
13. Anak Ke : …………………………………………………………………………
14. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung Anak Tiri Lainnya
15. Jumlah Saudara : a. Laki-laki …………………………………………… b. Perempuan ……………………………
16. Alamat : Jl./Blok : …………………………………………………………………………
Desa : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………………………


Krangkeng, 2015




Nama dan Paraf Panitia Nama dan TTd Pendaftar


TANDA TERIMA FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Pendaftar : …………………………………………………………………………………………….
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………….
Kelengkapan Administrasi
1. Fotocopy Ijazah SMP/MTs 2 Lembar
2. SKHUN Asli dan Fotocopy 2 Lembar dilegalisir
3. Menyerahkan Pas Fhoto terbaru hitam putih (2x3) 3 lembar, (3x4) 4 lembar

Krangkeng, ……………………………….2015




Nama dan TTd Pendaftar

SEDULUR SILAHKAN YANG INGIN MENDAFTAR BISA DOWNLOAD FORMULIRNYAAA, CATATAN INBOX AJA YAAA !!!!

rencanakan dan fikirkan matang matang sebelum bertindak !!!!!!!!!!!!!!