One Slide ID

**Strep toxic shock syndrome ในญี่ปุ่น**
1. เชื้อก่อโรคคือ แบคทีเรียชื่อ Streptococcus pyogenes หรือ Streptococcus group A
2. เชื้อนี้ใช้ penicillin ฆ่าได้เสมอ ไม่ดื้อยา
3. ทำให้เกิดอาการได้หลายรูปแบบ ขึ้นกับทางเข้าของเชื้อ เช่น ทางการหายใจ ก็จะเป็นคออักเสบเป็นหนอง (เจ็บคอ, ไข้, อาจมีต่อมน้ำเหลืองที่คอโต, ไม่ไอไม่มีน้ำมูก), ปอดบวม, ถ้าเข้าทางผิวหนัง บาดแผลต่างๆ ทำให้เกิดการติดเชื้อของเนื้อเยื่ออ่อน ซึ่งอาจะเป็นแค่ impetigo (ติดเชื้อผิวหนังส่วนบนสุดตื้นๆ), cellulitis (ชั้นใต้ผิวหนัง), fasciitis (ชั้นผังผืดใต้ผิวหนัง) ซึ่งทำให้เกิดการติดเชื้อรุนแรงจนมีเนื้อเยื่อตายเน่า ที่เรียกว่า necrotizing fasciitis ได้ กรณีนี้ต้องได้รับการผ่าตัดร่วมด้วยเพื่อรักษาอวัยวะและชีวิต
4. การติดเชื้อในทุกอวัยวะที่กล่าวมา หากเป็นรุนแรงสามารถลุกลามมีเชื้อแบคทีเรียเข้าไปในกระแสเลือดได้ ซึ่งถือเป็นภาวะวิกฤตที่ทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว
5. แต่กรณีที่เป็น toxic shock syndrome (ช็อคจากสารพิษที่แบคทีเรียสร้างขึ้น ไม่ใช่จากการช็อคจากเชื้อในกระแสเลือด) สามารถเกิดได้โดยที่อวัยวะแรกที่ติดเชื้อไม่มีอาการรุนแรง และตรวจไม่พบเชื้อในกระแสเลือดก็ได้
6. โดยปกติ เกือบ 80% ของ Strep toxic shock syndrome มีที่มาจากการติดเชื้อของเนื้อเยื่ออ่อน แต่ที่ระบาดในญี่ปุ่นตอนนี้ ได้ข่าวว่าเหมือนจะมาจากการติดเชื้อทางเดินหายใจเป็นหลัก (ไม่ confirm นะ)

7. นิยามการวินิจฉัย สำหรับ Streptococcus toxic shock syndrome คือ
(1) ความดันโลหิตต่ำ
(2) อาการตามระบบอย่างน้อย 2 ข้อ ได้แก่ การหายใจล้มเหลว, ไตวาย, ตับอักเสบ, การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, มีผื่นปื้นแดงที่อาจลอกในภายหลัง, เนื้อเยื่ออ่อนตาย (soft tissue necrosis)
(3) หากเพาะเชื้อแล้วพบว่ามีเชื้อ Strep group A จากตำแหน่งของร่างกายที่ควรปลอดเชื้อ เช่น เลือด, น้ำไขสันหลัง, น้ำเจาะข้อ, น้ำในช่องเยื้อหุ้มหัวใจ/ปอด จะถือเป็น definite case แต่หากเพาะเชื้อได้จากตำแหน่งของร่างกายที่อาจมีการปนเปื้อน เช่น จากผิวหนัง, คอ/ทางเดินหายใจ จะถือเป็น probable case
8. เอาง่ายๆ สำหรับระวังตัวเองกันก็คือใหัสังเกต ถ้ามีไข้ขึ้น, หน้ามืดวิงเวียนเหมือนจะเป็นลม(ความดันต่ำ), ปวดกล้ามเนื้อมาก, อ้วก/ท้องเสีย, หายใจลำบาก, ฉี่ออกน้อยลง, ผื่นแดงไม่คัน ให้รีบไป รพ. ทันที ไม่จำเป็นต้องรอให้ครบทุกข้อ
9. จะเห็นว่า ไม่ได้ให้สังเกตเฉพาะอาการของอวัยวะทางเข้าของเชื้อ บางคนอาจเริ่มต้นจาก การติดเชื้อที่ผิวหนังแล้วลุกลามไปยังชั้นใต้ผิวหนัง, บางคนอาจเริ่มจากคออักเสบเป็นหนองและต่อมามีปอดอักเสบ แต่ไม่ใช่ทุกคนจะกลายเป็น toxic shock syndrome ในทางกลับกัน คนที่เป็น toxic shock syndrome ประมาณครึ่งหนึ่งตรวจร่างกายหาทางเข้าแรกของเชื้อไม่เจอ
10. หากมีอาการแสดงของการติดเชื้อที่ไม่รุนแรงของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง การกินยาเองตั้งแต่เริ่มต้นก็อาจเพียงพอ และยาปฏิชีวนะกลุ่มที่แนะนำคือ penicillin แต่หากมีอาการแสดงของ toxic shock syndrome แล้ว การรักษาหลักไม่ใช่ยาปฏิชีวนะ แต่เป็นการรักษาประคับประคองอวัยวะที่ได้รับผลกระทบทั้งหลาย ดังนั้นต้องไป รพ. เท่านั้น
11. Strep toxic shock syndrome เป็นโรคที่เรารู้จักกันมานานแล้ว แต่ตอนนี้ในญี่ปุ่นถือเป็น outbreak (ระบาด) เพราะมีจำนวนผู้ป่วยมากกว่า background rate เดิมที่เคยมีมาในทุกๆปี โดยยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงว่าเพราะมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของเชื้อ? หรืออย่างอื่น
12. และเป็นโรคติดต่อค่ะ แต่เนื่องจากมีหลาย clinical syndrome การป้องกันการติดต่อจึงต่างออกไป แต่หลักๆคือ ไม่สัมผัสแผลหรือสิ่งคัดหลั่งของผู้ป่วยโดยตรง และไม่ไอ/หายใจรดกัน (ใส่ surgical mask ก็เพียงพอ) และทำไปจนกว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมแล้วอย่างน้อย 24 ชม. (ดูภาพประกอบ)
13. สรุป - (1) เป็นโรคติดต่อ, (2) ป้องกันโดย อย่าให้คนอื่นไอ/หายใจรด, สวม mask ช่วยได้, ไม่สัมผัสแผล/สิ่งคัดหลั่งคนอื่น, (3) หากมีอาการแสดงของการติดเชื้อเฉพาะที่ที่สงสัยว่าอาจจะเป็นจากเชื้อนี้ อาจพิจารณากินยาปฏิชีวนะไปเลย (แนะนำเฉพาะในสถานการณ์ระบาดเท่านั้น) (4) หากมีอาการสงสัย toxic shock syndrome ให้ไปพบแพทย์โดยด่วน
14. เน้นอีกทีว่า คออักเสบจาก strep group A จะไม่มีน้ำมูกหรือไอนะคะ ส่องคอเห็นทอนซิลโตมีหนอง คลำต่อมน้ำเหลืองที่คออาจจะปวดบวมค่ะ, ถ้าเจ็บคอ/ไอ/น้ำมูก/ไข้ ไปตรวจหาโควิดกับไข้หวัดใหญ่ก่อนเด้อ

= Practical guide to STIs =
มีคำถามโปรด comment ไว้ด้านล่าง
ตัวย่อ: STI (sexually transmitted infection), SI (sexual in*******se), PID (pelvic inflammatory disease), Vg (va**na), HIV (human immunodeficiency virus), HBV (hepatitis B virus), HCV (hepatitis C virus), HCW (healthcare worker)

1. แต่ละเชื้อมีความเสี่ยงจากแต่ละ mode of sexual contact ต่างกัน
2. penile-vg: HIV, HBV, HCV, Syphilis, agents of urethritis/PID
penile-a**l: same as penile-Vg
oral SI (without blood seen): agents of urethritis/PID, HBV, Syphilis
contact of affected area: HPV, HSV, lice
3. insertive risk ไม่เท่ากับ receptive risk, ตัวอย่างเช่น HIV receptive risk มากกว่าทั้งในกรณี penile-a**l, penile-Vg, ส่วน oral SI ไม่มีตัวเลขอ้างอิง
4. การใส่ถุงยางเฉพาะเมื่อมี SI เบื้องล่าง แต่ไม่ใส่เมื่อมี oral SI จึงป้องกันการติดเชื้อได้แค่ HIV, HCV แต่ไม่ได้ตัดความเสี่ยงโรคติดเชื้ออื่นๆไปทั้งหมด
5. คำแนะนำคือให้ใส่ barrier protection เมื่อมี oral SI ด้วย ซึ่งหมายถึงถุงยางในกรณีใช้จู๋ และ dental dam กรณีใช้จิ๊มิ
6. แต่แม้จะใช้ barrier protection ตลอดทั้งเบื้องล่างและ oral SI ก็ยังติดเชื้อ STIs ได้ เช่น HPV, HSV ที่ติดผ่านทางการสัมผัสส่วนที่มี viral shedding อยู่ซึ่งอาจะเป็นส่วนที่ barrier protection ไม่ครอบคลุม เช่น หัวหน่าว เป็นต้น
7. asymptomatic shedding เจอได้ ดังนั้นไม่ได้หมายความว่ามองไม่เห็นว่ามีแผลจะเท่ากับไม่ transmit เชื้อ มันขึ้นกับว่า source patient เคยมีประวัติติดเชื้อนั้นๆมาก่อนหรือไม่มากกว่า เพราะเชื้อบางอย่างติดแล้วติดเลย ร่างกายไม่สามารถกำจัดได้ทั้งหมดถาวร เช่น ไวรัสกลุ่ม HSV ทั้งตระกูล
8. HIV (1) ประเมิน risk of exposure, ประเมิน source patient, ประเมินระยะเวลาหลัง exposure, ประเมินว่าควรให้ยา PEP หรือไม่
9. HIV (2) ถ้าต้องให้ PEP ถ้า source patient เป็น known HIV ที่กินยาอยู่ ให้นำประวัติมาพิจารณาเลือกยาด้วย แต่ถ้าไม่ทราบ source patient HIV status ให้ใช้ยาสูตร 3 ตัว เลือก DTG-based เป็นหลัก ถ้าให้ไม่ได้ค่อยไป RPV หรือ P*s
10. HIV (3) ให้ยาไปสำหรับ 28 วันในครั้งเดียวเลย เพราะคนไข้กลุ่มนี้มีแนวโน้มไม่มาตรวจติดตามสูง
11. HIV (4) อย่าลืมแนะนำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเลือดซ้ำเสมอ จะตาม US guideline ที่ 6, 16 wk หรือตามของไทยที่ 4, 12, 24 wk ก็ได้ แต่ต้องตรวจซ้ำ ให้ย้ำคนไข้ไปเสมอ
12. HBV (1) ประเมิน risk of exposure, source patient ถ้ามีความเสี่ยงในการติดเชื้อ และคนไข้เองไม่มีประวัติ AntiHBs ว่าเคย positive ให้เจาะเลือดคนไข้ทั้ง HBsAg และ AntiHBs (optional: AntiHBc) และถ้า Ab negative ให้แนะนำฉีดวัคซีนเสมอ เพราะถ้ามี immunity แล้วในอนาคตจะได้ไม่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อ
13. HBV (2) ถ้าคนไข้มีประวัติเคยได้วัคซีนมาแล้ว แต่ AntiHBs negative ให้ฉีด booster HBV vaccine 1 dose แล้วนัดมาตรวจ AntiHBs ซ้ำที่ 1 เดือน ถ้า positive แสดงว่าที่ตรวจครั้งแรกได้ลบเพราะมี waning immunity แต่ยังมี memory B cell อยู่ ในกลุ่มนี้ไม่ต้องฉีดเพิ่มอีกแล้ว แต่ถ้าเจาะหลังฉีด booster แล้วยังเป็นลบ ให้ฉีดต่อจนครบ 3 เข็มแล้วนัดมาตรวจ AntiHBs หลังเข็มสุดท้าย 1 เดือน หากยังเป็นลบ คนไข้อาจเป็น non-responder to HBV vaccine ให้แนะนำฉีดซ้ำ ด้วยการเปลี่ยนยี่ห้อ หรือเปลี่ยนขนาดยา/regimen เป็น higher dose และตรวจซ้ำหลังฉีดรอบสองครบอีกครั้ง ถ้ายังไม่ได้ผล ให้สรุปว่าเป็น vaccine non-responder ซึ่งต้องแนะนำความเสี่ยงในอนาคตระยะยาว ว่ามีโอกาสติดเชื้อ HBV ได้เสมอ
14. HCV (1)โอกาสติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์น้อยกว่าทางเลือดจากคนที่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน แต่ก็ไม่ใช่เป็น 0 ดังนั้นต้องแนะนำเสมอว่าให้ตรวจติดตาม
15. HCV (2) ไม่มี post exposure prophylaxis vaccine หรือยา แต่ถ้ามีการติดเชื้อ สามารถรักษาได้
16. HCV (3) หาก source patient มีทั้ง HCV, HIV ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสติดเชื้อทั้งสองอย่าง co-infection ของ HCV และ HIV สามารถทำให้เกิด delayed seroconversion ของ HIV ได้ นั่นคือ ตรวจไปสักพัก Anti-HCV positive มีการติดเชื้อ HCV ในกรณีนี้ เราจะต้องตรวจติดตาม AntiHIV ต่อไปจนถึง 1 ปีหลังจาก exposure
17. Syphilis (1) ไม่แนะนำให้ยา post exposure prophylaxis หากไม่ทราบ source patient syphilis status แต่แนะนำให้ติดตามอาการและตรวจเลือด serology ที่ baseline และที่ 1, 3 เดือน
*หากทราบว่า source patient เป็น primary, secondary, early latent syphilis ในขณะนั้น แนะนำให้ post exposure Rx กับคนไข้เราแบบ early syphilis Rx ไปเลย
18. Syphilis (2) ส่วนตัวแนะนำ reverse algorithm for syphilis screening คือตรวจ Syphilis Ab ถ้า positive แล้วเจาะ RPR เพื่อใช้ในการติดตาม activity ของโรค แต่หากไม่สะดวกในการเจาะ Syphilis Ab แนะนำให้ตรวจคู่ ทั้ง RPR + TPHA ในครั้งแรกเพื่อประเมิน past & active infection และหลังจากนั้นตรวจเฉพาะ RPR ก็ได้ (ใน early syphilis ยังไงถ้ามีการติดเชื้อจริง RPR ก็จะขึ้นในเวลาต่อมานั่นแหละ)
19. Syphilis (3) ย้ำคนไข้ให้เช็คหา oral, ge***al PAINLESS ulcers เสมอ ต้องให้ดู เพราะมันจะไม่ปวด*
20. ผองเพื่อน Urethritis/PID (1) ได้แก่ GC/Chlamydia และ Mycoplasma, Ureaplasma, Trichomonas กลุ่มนี้ “ส่วนใหญ่” ไม่มีอาการ ส่วนน้อยที่มีอาการแสดงออกมาในรูปแบบของ urethritis (ปวดเวลาปัสสาวะ มีหนองออกจาก urethra) หรือ PID ปวดอุ้งเชิงกราน มี Cx discharge เป็นต้น
21. ผองเพื่อน Urethritis/PID (2) แนะนำตรวจที่ baseline และที่ 1 เดือนหลัง exposure แต่เนื่องจากค่าตรวจแพงและไม่ได้มีแพร่หลายนัก หากมีปัญหาเรื่องการส่งตรวจ อาจใช้วิธีรักษาไปเลยเมื่อมีประวัติความเสี่ยง แม้จะยังไม่มีอาการ
22. ผองเพื่อน Urethritis/PID (3) การส่งตรวจ STI PCR ทำได้ทั้งจาก urethral swab/Cx swab และจาก first void urine ซึ่งไม่เจ็บ แต่ต้องเก็บฉี่แรกหลังตื่นนอนในตอนเช้าโดยเก็บทันทีหลัง void ไม่ใช่ midstream urine เหมือนที่เราเก็บเวลาส่งตรวจ urine culture
23. ผองเพื่อน Urethritis/PID (4) 1st line regimen สำหรับรักษา
Uncomplicated infection เช่น urethritis, cervicitis, proctitis
GC: ทั้ง oropharyngeal และ uncomplicated urethra/cervix/rectum infection ให้ ceftriaxone 500 mg IM single dose ถ้าน้ำหนัก < 150 kg และ 1 g IM single dose ถ้าน้ำหนัก > 150 kg
Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma*: Doxycycline (100) 1 x 2 # 7days
Mycoplasma ge***alium** เฉพาะ species นี้ ให้ใช้ Doxycycline (100) 1 x 2 7วัน ตามด้วย Moxifloxacin (400) 1 x 1 7วัน เป็น sequential treatment เนื่องจากมีปัญหาเรื่องดื้อยาบ่อย
Trichomonas: ผู้หญิง Metro 500 mg x 2 7 วัน แต่ใน ผช. ให้ 2g single dose ได้เลย
Complicated infection เช่น ถ้าหนักถึงขั้น PID ใช้ ceftriaxone 1 g IV q 24 hr + Doxycycline (100) 1 x 2 + Metronidazole 500 mg q 12 hr ดีขึ้นหยุดยาฉีดได้แต่ให้ยากิน doxy + metro ต่อไปจนครบ 2wk
24. Expedited partner therapy คือนอกจากจะรักษาคนไข้เราแล้ว ก็ต้องรักษา partner ด้วย โดยอนุญาตให้ HCWs ให้ยาไปกับคนไข้เราเองเอาให้ไป partner ที่เคยมี SI ด้วยในช่วงเวลา 60 วันก่อนหน้ากินได้เลยโดยที่ partner นั้นไม่ต้องมาพบแพทย์เอง ซึ่งมักใช้กันในนิยามของการ EPT Gonorrhea และ Chlamydia โดยใช้ยา Cefixime 800 mg po single dose เพื่อ cover GC และ Doxycycline (100) 1 x 2 7 วันเพื่อ cover Chlamydia อย่างไรก็ตามเนื่องจาก 1st line GC Rx ปัจจุบันนี้แนะนำ injectable ceftriaxone แล้ว การให้ oral Cefixime จึงคงไว้ในกรณีที่ “partner ไม่สามารถมาตรวจรับยาได้ด้วยตัวเอง” เท่านั้น
25. การรักษา partner ของคนไข้นี้ ให้นับย้อนไปจากวันที่คนไข้เริ่มมีอาการ สำหรับ GC/chlamydia และผองเพื่อน ให้นับที่ 60 วัน แต่สำหรับ Syphilis ให้ย้อนไป 90 วัน โดย partner ที่คนไข้เคยมี SI ด้วยในช่วงเวลานั้น ให้มา Rx early Syphilis ให้หมด แม้ว่าจะตรวจ serology negative, แต่ใน partner ที่เคยมี last SI ด้วย > 90 วันก่อนคนไข้เราเริ่มมีอาการ ก็อาจจะเลือกตรวจ partner’s serology ก่อน ถ้า pos แล้วค่อย Rx ได้
26. HSV (1) ติดแล้วติดเลย อยู่เป็นเพื่อนกันไปตลอดชีวิต ภูมิตกก็ออกมาอาละวาด ภูมิดีก็สงบ มีเชื้อ dormant อยู่ในปลายประสาทบริเวณนั้นๆ ว่างๆก็มี asymptomatic shedding ได้โดยที่เจ้าของร่างไม่จำเป็นต้องมีตุ่มน้ำหรือแผล จึงสามารถส่งต่อเชื้อไปยัง partner ได้แม้ไม่มี active lesion อยู่
27. HSV (2) HSV-1 ปัจจุบันส่วนใหญ่เป็น oral ulcer, HSV-2 ส่วนใหญ่เป็น ge***al ulcer แต่ไม่เสมอไป ดังนั้นการตรวจ type-specific PCR หรือ Ab ออกมาเป็น type ไหน ไม่ได้ reflect mode of transmission ไปได้ 100% การจะ track ว่าติดเชื้อมาจากใครแน่ๆ ต้องใช้การตรวจทาง genetic ที่ละเอียดอ่อนกว่านั้น
28. HSV (3) ถ้ามีอาการแสดงของตำแหน่งใด ก็ป้ายตำแหน่งนั้นไปตรวจหา PCR หรือ viral isolation ส่วนการตรวจ Tzanck’s smear ไม่ดีทั้งความไวและความจำเพาะ
29. HSV (4) ถ้าไม่มีอาการแสดง แต่อยากตรวจว่า เคยมีการติดเชื้อ HSV มาก่อนหรือไม่ให้ตรวจหา Ab ในเลือดได้ถ้าอยากรู้ แต่ปกติไม่แนะนำให้ตรวจ screen กรณีไม่มีอาการใดๆเลย
30. HSV (5) แต่อาจส่งตรวจในกรณีต้องการทราบ prognosis ในระยะยาว ในคนที่มีประวัติสงสัย HSV infection แต่ขณะนั้นอาการสงบแล้ว ไม่มีตำแหน่งให้ป้าย lesion ไปตรวจได้
31. HSV (6) จากข้อที่แล้ว เหตุผลเพราะ ถ้าเป็น type 2 โอกาสการเกิด asymptomatic shedding (โอกาสติดต่อไปยัง partner) และ recurrence สูงกว่า HSV-1 มาก หากเป็น serodiscordant partner คือ คนหนึ่งเคยติดเชื้อมาก่อน อีกคนไม่เคยเป็น (ตรวจเลือด confirm ทั้งคู่) อาจพิจารณาการกินยา suppressive Rx เพื่อลด transmission risk ในระยะยาว
32. HSV (7) ไม่แนะนำการตรวจเลือด HSV PCR ในกรณีที่ไม่ได้สงสัย disseminated HSV infecition ที่อาจมี viremia

เดี๋ยวมีเวลาจะมาลงประเด็นที่ discuss กันระหว่าง retina expert ที่ตีพิมพ์ meta a**lysis ลงก่อนหน้านี้ใน JAMA ophthalmology ประมาณ 202+ ที่พบ Candida endoph (concordant CE) ประมาณ 0.9% เป็นที่มาทำให้ AAO ลง Statement ไม่สนับสนุน routine screening in Candidemia ที่ recommend ใน IDSA 10 ปีก่อน

ต่อมาในปีนี้ทีม MERG ที่ JHK ร่วมกับทีมจุฬา ตีพิมพ์ meta อันใหม่ลง CID ว่า Condordant CE น่าจะประมาณ 1.8% และอาจสูงกว่านี้ในบางกลุ่ม

ซึ่งใน PANEL discuss กันได้น่าสนใจทั้งสองฝั่ง ไว้มีเวลามาลงให้อีกทีครับ

PseudoID

วันนี้สอนเรื่อง occupational blood/body fluid exposure: concept & practical point
ความยาวประมาณ 40 นาที

ติชม ให้ feedback มาได้เลย ตรงไหนผิดเพี้ยนไปแจ้งด้วย (แต่น่าจะแก้ไม่ได้ละเพราะดันทำเป็นคลิป) จะได้มาลง remark แก้ไข

คลิปอยู่บน YouTube นะคะ เพราะอัพบน FB แล้วไม่ขึ้นสักที

Occupational blood/body fluid exposures Medical education on how to manage occupational blood/body fluid exposures for FB Page OneSlideID

เมื่อวานแอดมิน upload video สอนเรื่อง oPEP ไป ยาวประมาณ 40 นาที ตอนโหลดเสร็จก็ขึ้นว่า video processing อยู่นะ แต่ผ่านไป 12 ชม. แล้วมันยังไม่ขึ้นเลยแฮะ ทำไงดีน้อ

ปลายปี 2023 ฤดู update ความรู้เรื่องวัคซีน เพราะมีของใหม่มากมาย
1. ญาติผู้ใหญ่เคยฉีดวัคซีน PCV13 (Prevnar13) + PPSV23 (Pneumovax) ไปแล้ว ควรฉีด Pneumococcal vaccine ตัวใหม่หรือใหม่ (PCV15, PCV20)
ตอบ: ไม่ต้อง, แต่ถ้าเคยฉีดแค่ตัวใดตัวหนึ่ง เช่น เคยฉีด PCV13 ตัวเดียว หรือ PPSV23 ตัวเดียว โดยที่จริงแล้วมีข้อบ่งชี้ของทั้งสองวัคซีน (เช่น อายุมากกว่า 65 ปี หรือมีโรคประจำตัวบางอย่าง) เมื่อมี PCV20 เข้ามาไทยแล้ว แนะนำให้ฉีดเพิ่ม หรือถ้าไม่อยากรอก็ฉีดตามสูตรปกติเดิมไปได้เลย ข้อดีของ PCV20 คือ ฉีดครั้งเดียวแทนที่จะต้อวฉีดแยกสองเข็ม PCV13 + PPSV23, ส่วน PCV15 เริ่มมีจำหน่ายแล้ว คิดง่ายๆคือ ใช้แทนตำแหน่งของ PCV13 เดิม

2. อายุไม่ถึง 65 ฉีด high dose flu vaccine ได้มั้ย
ตอบ: off-label (นอกเหนือข้อบ่งชี้ที่ได้รับอนุมัติ) ถ้าเงินเหลือ คงไม่มีใครห้ามได้ แต่ต้องทราบว่าไม่มีข้อมูลว่าจะได้ประโยชน์เพิ่มขึ้นเท่าที่ได้ในคนอายุมากกว่า 65 ปี และ high dose flu vaccine มีผลข้างเคียงที่เป็น minor side effects มากกว่า normal dose

3. เคยฉีดวัคซีนงูสวัดตัวเดิมแล้ว (Zostavax, Skyzoster) ถ้ามีวัคซีนตัวใหม่มา (Shringrix) ควรฉีดมั้ย
ตอบ: ควร, แนะนำ เพราะประสิทธิภาพดีกว่าและคงระยะเวลาการป้องกันไว้ได้นานกว่า

4. เพิ่งฉีด Zostavax/Skyzoster ไป แต่มีวัคซีนใหม่ Shringrix เข้ามาแล้ว ฉีดเลยได้มั้ย
ตอบ: แนะนำฉีดห่างกันอย่างน้อย 2 เดือน
5. ถ้ามี Shringrix ในเมืองไทยแล้ว จะมีข้อบ่งชี้ที่เพิ่มไปมากกว่าวัคซีนงูสวัดตัวเดิมอย่างไร
ตอบ: ตัวเดิมเป็น attenuated live viral vaccine (วัคซีนเชื้อเป็น) จึงไม่สามารถให้ในคนไข้ที่ภูมิคุ้มกันต่ำได้ และอนุมัติให้ใช้ในคนที่อายุ > 50 ปีขึ้นไป (แนะนำจริงที่ > 60 ปี เพราะอุบัติการณ์ไปพีคตอนนั้น และการป้องกันจากวัคซีนชนิดนี้ลดลงเรื่อยๆเมื่อเวลาผ่านไป ดีอยู่แค่ 5 ปีแรก) ส่วนวัคซีนตัวใหม่ เป็นการประกอบร่างของสิ่งที่ไม่สามารถแบ่งตัวได้ในมนุษย์แล้ว จึงสามารถใช้ได้ในคนที่ภูมิต่ำด้วย ซึ่งในคนกลุ่มนี้ ด้วยตัวเองก็มีแนวโน้มจะเป็นงูสวัดได้ง่ายอยู่แล้ว จึงเป็นกลุ่มที่ควรได้รับการป้องกันเลยแหละ วัคซีนตัวใหม่นี้ ได้รับอนุมัติให้ใช้ในคนที่อายุ > /= 18 ปีที่มีหรือคาดว่าจะมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ (เช่น คนที่กำลังจะได้เคมีบำบัด หรือได้ยากดภูมิใดๆ) และในคนทั่วไปที่อายุ >/= 50 ปีที่ไม่มีโรคประจำตัว
6. อย่างนี้จะยังมีที่ใช้ของวัคซีนงูสวัดตัวเดิม Zostavax/Skyzostsr หรือ?
ตอบ: จะเหลือแค่ในคนที่ต้องรีบกระตุ้นให้ภูมิขึ้นโดยเร็ว รอฉีด Shringrix 2 เข็มห่างกัน 2-6 เดือนไม่ได้ (ที่จริงมีสูตรเร่งด่วนห่างกันแค่ 1 เดือนด้วย แต่ไม่ถือเป็น standard dosing ในคนไข้ทั่วไปที่ไม่รีบ) และคนไข้รัก Zostavax/Skyzoster เป็นการส่วนตัว (patient preference)
7. เพิ่งเป็นงูสวัดแนะนำฉีดวัคซีนเมื่อไรดี
ตอบ: เว้นไปสัก 6 เดือนค่อยฉีด
8. วัคซีนไข้เลือดออก น่าฉีดมั้ย?
ตอบ: น่าฉีด เพราะไทยเป็น hyperendemic area คือมีเชื้อไวรัสเดงกี่หลายสายพันธุ์แพร่หลายอยู่ร่วมกันแทบจะตลอด (มากสุดเจอเคสช่วงหน้าฝน) ยังไงอยู่ไทยก็เสี่ยงไข้เลือดออกแน่นอน
9. วัคซีนตัวเดิมชื่อ Dengvaxia (CYD-TDV) ทราบว่าฉีดได้ในคนที่เคยติดเชื้อมาก่อนแล้วเท่านั้น ส่วนตัวใหม่ QDenga (TAK-003) ใช้ได้ทั้งในคนที่เคยเป็นมาก่อนและไม่เคยเป็น ฉีดตัวใหม่ดีกว่ามั้ย?
ตอบ: ตัวเลขต่างกันนิดหน่อย ข้อเสียของตัวใหม่คือ ข้อมูลตัวเลขที่เกี่ยวกับ serotype 3, 4 ไม่ค่อยดีนัก (ไวรัสเดงกี่มี 4 serotype) ซึ่งตรงข้ามกับวัคซีนตัวเดิมเลยที่ด้อย serotype 1, 2 (ในไทยมีครบ แต่ละปีสายพันธุ์ที่เด่นไม่เหมือนกัน แต่เยอะสุดมักไม่ใช่ serotype 3)
- อายุที่อนุมัติในแต่ละประเทศแตกต่างกัน** ของไทย Dengavxia ที่ 6-45 ปี, QDenga 4-60 ปี
- ถ้าเคยเป็นไข้เลือดออกมาแล้วแบบวินิจฉัยแน่นอน ฉีดตัวไหนก็ได้ทั้งนั้น, ถ้าไม่เคยเป็นไข้เลือดออกมาก่อน และไม่อยากเจาะเลือดตรวจหา antibody (แพง) ก็ฉีด QDenga
- ผลข้างเคียงแทบไม่ต่างกัน
- แต่จำนวนในการฉีดต่างกัน course นึงของ Dengvaxia 3 เข็ม ห่างกันเข็มละ 6 เดือน ในขณะที่ QDenga 2 เข็ม ห่างกัน 3 เดือน
- ราคาก็ต่างกันมาก
10. Qdenga มันจะมาเปลี่ยนอะไรในทางปฏิบัติในภาพรวม
ตอบ: ในแง่ public health QDenga สามารถให้รวมเข้าไปในโปรแกรมวัคซีน routine ของเด็กได้ในอนาคต (ถ้าตั้งใจจะทำอ่ะนะ) เพราะไม่ต้องมาเช็คประวัติว่าเคยติดเชื้อเดงกี่มาก่อนหรือไม่
11. อายุเกินอายุที่เขาอนุมัติยา ฉีดได้มัั้ย?
ตอบ: off-label, ฉีดได้ แต่ไม่รู้ว่าจะได้ประสิทธิภาพตามที่เขาเคลมมั้ย อายุเยอะมักจะตอบสนองต่อวัคซีนน้อยลง แต่ไม่น่ามีผลข้างเคียงที่น่ากังวล (ตปท. อายุ upper limit ของ QDenga มากกว่าไทยซะอีก)
12. สิ่งน่าสังเกตในทางปฏิบัติของ QDenga คือ สามารถมี transient viremia ได้ และถ้ามีมักจะเป็นเมื่อเข้าสัปดาห์ที่สองหลังฉีดเข็มแรก ระยะเวลาเฉลี่ยประมาณ 4 วัน โดยในคนที่ไม่เคยติดเชื้อเดงกี่มาก่อน พบได้ 49% และในคนที่เคยติดเชื้อมาก่อน 16% ดังนั้นจึงอาจตรวจพบ DengueNS1 Ag positive ได้หลังฉีดวัคซีน หากพบผู้ป่วยที่มีไข้และ DengueNS1 Ag positive ในระยะดังกล่าวจึงต้อง DDx ว่าเป็น transient viremia จากวัคซีนหรือไม่ด้วย
13. สำหรับคนที่กังวลว่าจะมี ADE (Antibody-dependent enhancement) แบบเดียวกับตอนที่ Dengvaxia ออกวางตลาดใหม่ๆ แล้วต้องมาถอนข้อบ่งชี้ออก กลายเป็นให้ฉีดได้เฉพาะในคนที่เคยติดเชื้อมาก่อนเท่านั้น พบว่า หากไปดูใน study ของ Dengvaxia และดู subgroup แล้วพบว่ารายละเอียดที่ว่าเริ่มมองเห็นตั้งแต่ก่อนวางตลาดแล้ว และชัดเจนขึ้นเมื่อออกสู่ตลาด ส่วนใน QDenga ไม่พบ และก็ยังไม่พบแม้จะ delay การวางตลาดของยาออกมาอีกสองปี ดังนั้นไม่น่าเป็นห่วง

Admin ใหม่เริ่มทำงานสักที ๕๕๕

พอดีเห็น guideline infective endocarditis ที่ปิ้งออกจากเตาของค่าย ESC ออกมาสดๆเลยโดยรอบนี้ขอลงรายละเอียดเกี่ยวกับ Enterococcus spp. ที่ admin สนใจเป็นพิเศษก่อน

Flash สั้นๆปูพื้นว่า
- ESC เนี่ยร่วมมือกับ EACTS (European Ass. for Cardio-Thoracic Surgery) และ EANM (European Ass. of Nuclear Medicine) ซึ่งเป็นตามนี้ตั้งแต่ของปี 2015 แล้ว
- รอบนี้ Chairperson เปลี่ยนไปฟาก Spain แทน France และ co-Chairperson ก็เปลี่ยนเป็น Netherland แทน Belgium และของทั้งสองปีก็เป็นผู้ที่อยู่ Cardiology Unit ทั้งหมด
- ตัวแทนชาว ID จากค่าย ESCMID คือคุณ Jose M.Miro จาก Spain อยู่ใน taskforce ทั้งสองครั้ง และมีอีกคนจาก ESCMID เป็น document reviewer แต่เปลี่ยนคนไม่เหมือนกันในปี 2015 และ 2023

เข้าเรื่องที่แอดมินอ่านแล้วสรุปประเด็นอันที่ดี และอันที่อ๊องๆดังต่อไปนี้

🥸🥸อันที่ดี และอ๊องในเวลาเดียวกัน

👍 รอบนี้เขียนสูตรที่แนะนำใน VRE มาด้วย
👍 สูตรที่แนะนำคือ Daptomycin-based therapy plus ampicillin OR ertapenem OR ceftaroline ตามลำดับ
ปล. daptomycin ต้อง 10-12 mg/kg/d, ampicillin 300 mg/kg/d, ertapenem 2g/d

ความเป็นมา

🧐 ใน GL เขียนมาสั้นๆว่า
"Daptomycin always combined with beta-lactams OR fosfomycin to prevent daptomycin resistance"
และ
บอกว่าเป็น best option for treating MDR หรือ VRE แล้ว cite mice model IE 1 paper!

😒ปั้ดโธ่ ถึงจะเป็น class IC ที่ข้อมูลน้อยแต่ข้อมูลมันมีเยอะกว่านี้!

😒Daptomycin เป็นยาปฏิชีวนะประเภท lipopeptide มีฤทธิ์ฆ่า (bactericidal) เชื้อ Enterococci ได้ดีโดย ซึ่งยาออกฤทธิ์โดยการแทรกตัวของยาในส่วน hydrophobic โดยใช้ calcium (calcium-dependent) ตรงบริเวณของ cytoplasmic membrane ของเชื้อ bacteria ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ membrane potential และ permeability ทำให้เกิด depolarization และ ion efflux ออกนอกเซลล์แบคทีเรียตามมา

😒GL ควรเกริ่นด้วยว่า Daptomycin plus beta-lactams บางตัว มี “synergism” ซึ่งสร้างปรากฎการณ์คล้ายๆ แต่ไม่เหมือนสักทีเดียวคือ seesaw effect ใน S. aureus
ปล. seesaw effect เช่น VRSA มันจะอ่อนด๋อยลง สละยีนบางอย่างและทำให้อยู่ดีๆดัน susceptible beta-lactams จากเดิมที่เคยดื้อ!

😒 กลไกของ beta-lactam ไปมี synergistic effect กับ daptomycin คาดว่าจากการที่เหนี่ยวนำให้เกิดประจุที่บริเวณเยื่อหุ้มเซลล์แบคทีเรีย นำไปสู่การจับตัวของยา daptomycin บนเยื่อหุ้มเซลล์ได้ดีขึ้น และนำไปสู่ membrane depolarization ของแบคทีเรียในที่สุด

😒ทีนี้มีการศึกษา in vitro studies จาก VRE (E. faecium and E. faecalis isolated จากคนไข้) พบว่า ceftaroline สามารถลด MIC ของ daptomycin ลงได้ 6-8 เท่าในทั้งสองเชื้อ และตัวที่ได้ผลดีๆรองๆลงมาก็คือ ampicillin, ertapenem และ ceftriaxone (จริงๆมีอีกแต่เว้นไว้) (Smith JR, et al. J Antimicrob Chemother 2015;6:1738–1743.)
👉 time-kill assay ก็พบ synergism จริงๆด้วย และใดๆมี in vitro อีก 3-4 papers ที่ไม่ได้ยกมา
👉ดังนั้นด้วยเหตุฉะนี้ จะเขียนทั้งที่น่าจะเขียนให้สมศักดิ์ศรีสักหน่อย! 55

-------------------------------

🧐🧐 อันที่อ๊องแบบ “debatable”

😒High-level aminoglycoside resistance (HLAR) ในรอบนี้เขียนของ gentamicin เป็น MIC >128 mg/L!
👉โดยเขียนว่า “is associated with loss of bactericidal synergism with cell wall inhibitors” และไม่ได้ให้ citation ไว้

😒ตามความเข้าใจดั้งเดิมตาม Mandell หรือแม้แต่ ESC IE 2015 หรือ AHA IE 2015 guidelines ก็เขียนไว้ว่า gentamicin ตัดที่ 500 mg/L หรือ mcg/mL

😒ซึ่งจุดนี้ไม่แน่ใจว่า เขาหมายความแบบ in vitro study หรืออย่างไรที่แบบ gentamicin MIC of 256 mg/L ขึ้นไปจะ loss synergism ซึ่งจริงๆก็ไม่ควรใช้คำว่า HLAR ที่ควรจะ strict กับ definition

😒อย่างไรก็ตาม หากอ่านกลับไปอ่าน AHA IE 2015 จะมีความเอ้ะนิดสนึงตรง streptomycin HLAR ตัดที่ 1000 mcg/mL ซึ่งไม่ผิด! แต่ควรวงเล็บว่า สำหรับ brain-heart infusion “broth” เพราะถ้าใช้ brain-heart infusion agar จะตัด 2000 mcg/mL!

-------------------------

😞😞อันที่อ๊องแบบ “ขยายความหน่อย”

😒เดิมปี 2015 เขาแยกช่อง non-HLAR Enterococci ที่ duration of symptoms > 3 months แนะนำว่าให้ยา 6 weeks (ถ้าอาการ < 3 mths ให้ยา 4-6 weeks ใน GL 2015)
👉 ปีนี้เขียน 6 weeks หมดไม่สน he or that ไม่ว่าจะ non-HLAR/HLAR/NVE sx > or < 3 mths/PVE
👉 แต่เหมือน VRE จะให้ 8 weeks แต่เขียนไม่ชัดนะ อยู่ตรง footnote (เข้าใจว่า data น้อยแหละ)

😒แต่พ่อคุณเขียนแค่ว่า ampicillin or amoxicillin plus ceftriaxone for 6 weeks or with gentamicin for 2 weeks แล้วในย่อหน้าขยายตารางเขียนว่า consider OPAT แล้วให้กระโดดไปอ่านตาราง OPAT ต่อ
👉 ซึ่งพอไปอ่านตาราง OPAT ต่อก็เขียนอีกว่า left-sided IE by E. faecalis เท่านั้นนะจ้ะ ปวดหมอง
👉 ตรงนี้ถ้าให้ตีความเอง จะคิดว่า ให้ Ampi-genta x2 weeks แล้ว OPAT amoxicillin ตามโดสที่แนะนำจนครบ 6 weeks มั้ง!

😒แต่ในนี้มีอันที่ดีคือ ตัด gentamicin duration เป็น 2 weeks พอ ไม่ต้องใส่กาดาวว่า 2-6 weeks ตาม expert บางคน

-----------------------

โอ้ย พอละ เหนื่อย ความยิบย่อยของชีวิต ID มันมีมากจริงๆ แต่ก่อนก็ไม่ได้อ่านเก็บรายละเอียดไรมาก อ่านไปๆมาๆ ทำไมมันยุบยิบขนาดนี้ 5555

ขอลากับ post แรกไว้เท่านี้ถ้ามีเวลาจะมาเขียนเพิ่มอีกสำหรับตัวอื่นๆขอรับ

คุณลุง pseudo-ID

Ref: European Heart Journal (2023) 00, 1–95 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193

เดี๋ยวนี้มีคนทำคลิปสั้นๆเกี่ยวกับเคสทางการแพทย์ออกมาเผยแพร่กันเยอะ ฟังง่ายสนุกและตื่นเต้น แต่บางอย่างก็สร้างความกลัวแบบผิดๆ จะบอกว่าระวังไว้ก่อนทั้งหมดมันก็ใช่ แต่บางสิ่งก็กระตุ้นความกลัวไปจนเสียโอกาสที่จะได้ทำอะไรสนุกๆในชีวิตไปเหมือนกัน
พูดเฉพาะในเรื่องโรคติดเชื้อละกันนะ ออกความเห็นได้เพราะทำงานด้านนี้โดยตรง แต่จะทยอยๆโพสต์ไปแบบไม่ยาวมาก จะได้ย่อยง่าย
1. Infection (การติดเชื้อ) และ disease (โรค) เป็นคนละอย่างกัน แต่ถ้าจะเกิดโรคจากเชื้อโรคได้ ก็ต้องมีการติดเชื้อนำมาก่อน
2. การติดเชื้อ จะแสดงอาการหรือไม่ก็ได้ ถ้าไม่แสดงอาการ อาจตรวจพบหลักฐานการติดเชื้อได้จากการตรวจหาภูมิคุ้มกันที่จำเพาะกับโรคนั้นๆ
เชื้อโรคแต่ละชนิด มีสัดส่วนการติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการและแสดงอาการแตกต่างกันไป ตัวอย่างเช่น การติดเชื้อไวรัสเดงกี่ที่ทำให้เกิดไข้เดงกี่/ไข้เลือดออก มีโอกาสติดเชื้อโดยไม่แสดงอาการถึง 3 ใน 4 ราย แต่เชือ้ไวรัสชิคุนกุนย่า มีโอกาสติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการน้อยกว่า 1 ใน 5 ราย
3. นอกจากตัวอย่างที่ว่าซึ่งเป็นเชื้อไวรัสแล้ว แบคทีเรียและราก็เช่นกัน เช่น (1) การพบเชื้อรา candida ในปัสสาวะโดยไม่มีอาการแสดงใดๆ หรือ (2) การติดเชื้อแบคทีเรียโกโนเรีย(หนองใน)/คลามัยเดีย/มัยโคพลาสม่า/etc. บริเวณอวัยวะเพศโดยไม่แสดงอาการ, (3) การติดเชื้อซิฟิลิสที่ไม่แสดงอาการ เป็นต้น
4. แม้ในผู้ป่วยเอง การติดเชื้อบางอย่าง ถ้าไม่แสดงอาการก็ไม่ต้องได้รับการรักษาใดๆ เช่น ข้อ (1) บางทีก็หายไปเองได้ แต่ในบางกรณีก็ก่อให้เกิดโรคในภายหลัง เช่น ข้อ (3) และส่งต่อเชื้อไปยังผู้อื่นได้ ที่เห็นภาพได้ง่ายที่สุดคือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น ข้อ (2)
5. ดังนั้น การติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ ต้องได้รับการรักษาหรือไม่ ขึ้นอยู่กับเป็นในคนไข้กลุ่มไหน และเป็นการติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการของเชื้ออะไร
ตัวอย่างที่ดีของการติดเชื้อไม่แสดงอาการที่ management ต่างออกไปขึ้นกับผู้ป่วยเองมีภาวะอะไรอยู่ คือ การติดเชื้อไวรัสซิก้า ซึ่งในคนทั่วไปที่ไม่ตั้งครรภ์ มักไม่มีอาการหรือก่อให้เกิดอาการเพียงเล็กน้อย เช่น มีไข้ ตาแดง มีผื่น ปวดข้อ แต่หากเป็นการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ สามารถก่อให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดของบุตรในครรภ์ได้ ดังนั้นหากพบว่ามีการติดเชื้อ ไม่ว่าจะแสดงอาการหรือไม่ก็ตาม จะต้องมีการติดตามความผิดปกติของบุตร ตั้งแต่การทำ ultrasound เพื่อหาความผิดปกติแต่กำเนิดตั้งแต่ช่วงฝากท้อง ไปจนถึงติดตามไปจนหลังคลอดแล้วหลายปีเพราะความผิดปกติทางระบบประสาทบางอย่างไม่มีโครงสร้างผิดปกติให้เห็น เช่น การได้ยิน
6. จะเห็นได้ว่า การตัดสินใจ management การติดเชื้อเฉยๆ และการรักษาโรค อาจขึ้นกับหลายปัจจัย ไม่ใช่แค่มีอาการ (เป็นโรค) หรือไม่
7. ตัวอย่างการติดเชื้อที่คุ้มค่าในการตรวจคัดกรองแม้ไม่มีอาการ เช่น
1) HIV - เพราะเดี๋ยวนี้เราไม่รอให้ภูมิตกจากเชื้อก่อนรักษาแล้ว วินิจฉัยได้แล้วเริ่มยาเลย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนในอนาคต และลดการแพร่กระจายเชื้อไปยังผู้อื่น ดังนั้นการตรวจคัดกรอง HIV ในกลุ่มที่มีความเสี่ยง (มีเพศสัมพันธ์, ใช้เข็มฉีดยาเสพติดร่วมกัน) จึงควรทำแม้ไม่มีอาการ เดี๋ยวนี้มี set สำหรับตรวจเองง่ายๆด้วยซ้ำ แนะนำเสมอ
2) Hepatitis C virus - เช่นเดียวกับ HIV คือ ถ้าติดเชื้อแล้วรักษาเลยไม่ต้องรอให้ตับพัง
3) Hepatitis B virus - เพราะกระตุ้นให้เกิดมะเร็งตับได้โดยไม่จำเป็นต้องผ่านกระบวนการของตับอักเสบ และตับแข็ง จึงต่างจาก HCV, ตรวจพบแล้วจะเริ่มรักษาเมื่อไรขึ้นกับค่าเอนไซม์ตับและปริมาณไวรัส มีหลายปัจจัย แต่ตรวจคัดกรองก่อนจะได้รู้ว่าต้องตรวจติดตามอะไรยังไงบ้าง
4) Syphilis - ไม่มีอาการได้ เป็นเรื่องปกติเลย แต่ในภายหลังอาจก่อนให้เกิดโรคบางอย่างที่เมื่อเป็นแล้วจะย้อนกลับมารักษาก็ช่วยอะไรไม่ได้มากนัก เช่น ภาวะสมองเสื่อม, เส้นเลือดใหญ่โป่งพอง
5) HPV - ทำให้เกิดมะเร็งได้ เช่น มะเร็งปากมดลูกในผู้หญิง เดี๋ยวนี้ตรวจ pap smear ร่วมกับ PCR หา HPV ได้ง่ายๆมีกันแพร่หลายแล้ว ส่วนในผู้ชาย กลุ่มที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักอาจขอทำ a**l pap smear หรือส่งปัสสาวะสำหรับ molecular test ได้
6) โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์กลุ่มที่มักทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น gonorrhea, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma, etc.
8. การติดเชื้ออื่นๆ บางส่วนอาจคุ้มค่าที่จะตรวจขึ้นกับบริบทของคนไข้ เช่น การตรวจคัดกรองซิก้าในหญิงตั้งครรภ์ที่เดินทาง/อาศัยในพื้นที่ที่มีการระบาดของไวรัสซิก้า, คู่ sexual partner ที่คนใดคนหนึ่งเป็นหรือเคยเป็นเริม และอีกคนไม่แน่ใจว่าเคยเป็นหรือไม่ อาจส่งตรวจ antibody เพื่อดูว่าเป็น serodiscordant partner หรือไม่ จะได้แนะนำการปฏิบัติตัว และพิจารณาว่าจำเป็นต้องให้ยาในคนที่เคยเป็น เพื่อลดโอกาสการแพร่เชื้อไปยัง partner หรือไม่
9. บางเชื้อ การตรวจ antibody อาจมีผลในการพิจารณาวัคซีน (กลุ่มที่มี neutralizing Ab คือ ถ้ามีภูมิแล้วจะถือว่า ป้องกันการติดเชื้อได้) เช่น สุกใส (varicella), ไวรัสตับอักเสบเอ (hepatitis A), ไวรัสตับอักเสบบี (hepatitis B), ไข้เลือดออก (dengue virus, กรณีต้องการฉีด Dengvaxia วัคซีนท่ีอยู่ในตลาดมานานแล้ว), MMR (mumps, measles, rubella)
10. บางเชื้อ ใช้การตรวจระดับ antibody ในการพิจารณา booster dose ของวัคซีนในคนบางกลุ่ม เช่น เจ้าหน้าที่ห้องแลบที่เกี่ยวข้องกับไวรัสเรบีส์ (Rabies, โรคพิษสุนัขบ้า) ที่ควรรักษาระดับของ Ab ไว้ให้เกินเกณฑ์ที่กำหนดตลอดช่วงที่ยังทำงานมีความเสี่ยงสูงอยู่ เป็นต้น
11. นอกเหนือจากกลุ่มที่กล่าวมาข้างต้น (เท่าที่นึกออกตอนนี้ ถ้าใครนึกอย่างอื่นออกช่วยบอกด้วยนะ) แนะนำให้ทำตามที่เขาว่า if it ain’t broke, don’t fix it. คือ ถ้าไม่มีโรค ไม่ต้องตรวจหาการติดเชื้อแบบไม่แสดงอาการ

UPDATE: เพจเราได้แอดมินใหม่มาแล้วนะคะ :-) รอติดตามกันได้เลย

ดีใจมาก

ปิดบ้านจ้า

ขอบคุณทุกคนที่อยู่เป็นเพื่อนกันมานานนะคะ

เนื่องในโอกาสที่ outbreak ปอดบวมปริศนาที่อาร์เจนติน่า ออกข่าวมาว่าเป็นจาก Legionella เลยขอ rerun บทความนี้ค่ะ

Legionella pneumophila discovery:
การสอบสวนโรคปริศนาครั้งใหญ่ในประวัติศาสตร์ของ CDC
…..

ฤดูร้อน ปี 1976 เป็นวันครบรอบ 200 ปีเอกราชของสหรัฐอเมริกาที่เป็นอิสระจากจักรวรรดิอังกฤษ
ในเมืองฟิลาเดลเฟีย มีงานเฉลิมฉลอง พาเหรด นักท่องเที่ยวมากมาย และยังมีงานประชุมใหญ่ๆอีกหลายงาน รวมทั้งงานประชุมของเหล่าทหารผ่านศึก
เฉพาะแค่งานประชุมนี่อย่างเดียวก็มีผู้ร่วมงานกว่า 4500 คน แต่แทนที่จะเป็นช่วงเวลาดีๆของเมือง กลับเริ่มต้นด้วยการประท้วงของคนงานเก็บขยะเรื่องค่าจ้าง ขยะถูกทิ้งไว้กองพะเนินไม่มีคนเก็บ มีข่าวการก่อการร้าย มีการเดินขบวนต่อต้านนโยบายต่างประเทศของรัฐบาล แต่ก็ไม่มีเรื่องไหนซวยไปกว่าสิ่งที่จะเล่าต่อจากนี้
งานประชุมทหารผ่านศึก จัดที่โรงแรม Bellevue Stratford หัวมุมถนน Broad street โรงแรมใหญ่หรูหราหม่าเห่าที่สุดในเมืองละ คนที่มาร่วมงานประชุมประมาณ 600 คนก็เข้าพักที่นี่
งานประชุมจัดขึ้นในวันที่ 21-24 ก.ค. ผ่านพ้นไปด้วยดี แฮปปี้มีความสุข ได้เจอเพื่อนเก่า ได้เฉลิมฉลองครบรอบสองร้อยปีของเอกราชอเมริกา หลังจบงานก็แยกย้ายกลับถิ่นฐาน รอคอยงานของปีถัดไป
8 วันต่อมา ทหารผ่านศึกที่มาร่วมงานสองคนเสียชีวิตติดๆกันด้วยโรคปอดบวม
ไม่กี่วันถัดมา ก็มีทหารผ่านศึกที่มาร่วมงาน ปวดหัว ปวดเมื่อยตัว เจ็บหน้าอก ไข้สูง ได้รับการวินิจฉัยว่ามีปอดบวมหลายราย และมีจำนวนผู้เสียชีวิตเพิ่มขึ้นอีก
เช้าวันจันทร์ที่ 2 สิงหาคม 1976 9:15 น. สำนักงานใหญ่ CDC ได้รับโทรศัพท์แจ้งว่า มีทหารผ่านศึกที่ไปร่วมงานประชุมในเมืองฟิลาเดลเฟียเสียชีวิตไปแล้วสี่ราย จากปอดบวม เกรงว่าน่าจะมีอะไรผิดปกติแน่ๆ
สิ่งแรกที่เขานึกถึงกันในตอนนั้นคือ swine flu ก็เลยส่งเรื่องไปยัง swine flu unit ใน CDC เนี่ยแหละ แล้วก็ส่งทีมไปลงพื้นที่อย่างเร่งด่วน เก็บ specimen ทุกสิ่ง ตั้งแต่ชิ้นเนื้อคนป่วย ยันสิ่งของในโรมแรม ป้ายมาหมด ทำ line listing คนไหนเป็นอะไรเมื่อไร วินิจฉัยยังไง มีประวัติสัมผัสอะไร กินอะไร ทำอะไรมาบ้าง คนใกล้ชิดกับคนป่วยก็เอาด้วย ลากมาหมด แต่ด้วยความที่งานประชุมมันเลิกแล้วไง คนที่มาร่วมงานก็กระจัดกระจายกันไปหมดแล้ว ก็เลยต้องโทรถามเอาบ้าง เดินทางไปหาบ้าง ใช้คนลงพื้นที่เยอะมาก ช่วงที่เยอะสุด ใช้เจ้าหน้าที่ EIS 33 คนเลยทีเดียว
4 สิงหา ผลตรวจออกมาละว่าไม่ใช่ swine flu และยังไม่ใช่ typhoid, plague, pertussis, Lassa virus, Marburg virus ผลเป็นลบหมด
ภายในวันที่ 9 สิงหา ผลตรวจอื่นๆอีกหลายสิบออกมาเป็นลบหมด
ชิบละ
นี่มันต้องเป็นเชื้อใหม่ที่เราไม่เคยรู้จักมาก่อนแน่ๆ
หรือว่าจะเป็นสารเคมี?
ติดมาได้ยังไง?
ผลสอบสวนทางระบาดวิทยา ก็ไม่พบปัจจัยอะไรที่ intersect กันทั้งนั้น
แม้กระทั่งคนที่นอนพักห้องเดียวกับคนที่ป่วยตายไป ก็ยังแข็งแรงดี
ครอบครัวของคนที่เป็นโรคก็ไม่มีใครติดโรคไปด้วย
เจ้าหน้าที่โรงแรมก็ไม่มีใครเป็นสักคน
หรือจะอยู่ในอาหารหรือน้ำบางอย่าง?
การสืบสวนลงลึกไปเรื่อยๆ ตั้ง case definition ไว้สองอย่างคือ
Clinical definition ต้องมีเอกซเรย์ปอดเข้าได้กับ ปอดบวม, มีไข้ และ ไอ
Epidemilogic definition คือ ต้องเป็นคนที่เข้าร่วมงานประชุมนั้น หรือ เข้าพักที่โรงแรม Bellevue Stratford ในช่วงก่อนหน้างาน
ทำ Hotel cohort study ขอความร่วมมือตำรวจ ตามแขกที่พักที่โรงแรมในช่วง 1 สัปดาห์ก่อนหน้างานไปจนถึงหลังงาน 1 สัปดาห์หลังงานมา แต่ก็จับ cluster ได้แค่ช่วงสัปดาห์ที่มีงานประชุมเท่านั้น
แต่ทุกอย่างก็ราวกับคว้าน้ำเหลว จับอะไรชัดๆไม่ได้ จนทีมตัดสินใจว่า เอาวะ เราย้ายไปทำงานกันในโรงแรมเป็นสรณะแม่งเลยละกัน ราคาก็ไม่แพงเกิน ทำงานก็สะดวก แล้วก็ “ถ้าเผื่อสาเหตุมันยังคงอยู่ในโรงแรม เผื่อเราสักคนจะติดมา” คือ เรียกได้ว่าสิ้นหวังขนาดต้องเอาตัวเองเป็นหนูทดลอง ว่างั้น
ข่าวใหญ่ ถึงโรคปริศนาที่คร่าชีวิตผู้มาร่วมงานประชุมไปมากอย่างรวดเร็ว ทำให้ประชาชนตื่นตูม มีคนกลัวว่าจะเป็นการก่อการร้ายบ้าง เป็นการทดลองลับของ CIA บ้าง เป็นโรคใหม่จากมนุษย์ต่างดาวบ้าง conspiracy theory ก็มาเพียบ
ด้วยความที่ยังไม่ทราบสาเหตุการตายนี่เอง ทำให้ในงานศพของผู้เสียชีวิต มีคนไปร่วมงานน้อยมากด้วยกลัวจะติดโรค ทั้งที่ตอนเขาเหล่านั้นมีชีวิตอยู่ก็เป็นที่รักของผู้คนมากมาย
หลังจากผ่านไปประมาณสามสัปดาห์ โรคก็ค่อยๆซาลงแล้ว เหมือนมันค่อยๆหยุดไปเอง ถึงตอนนั้นก็มี ผู้ป่วย 221 ราย ที่เป็นปอดบวม หรือ มี ARDS เสียชีวิตไป 34 ราย
182 ใน 221 ราย ตรงตาม case definition ที่ตั้งไว้ แต่อีก 34 ราย มี clinical definition เข้าได้ แต่กลับไม่เคยเข้าพักในโรงแรม ไม่ใช่ทหารและไม่เคยเข้าร่วมงานประชุมนั้น เพียงแต่มีประวัติ เคยเดินผ่านหน้าโรงแรม กลุ่มนี้เขาให้ชื่อว่า Broad street pneumonia ซึ่งก็บังเอิญจริงจริ๊ง ที่ชื่อถนนที่โรงแรมตั้งอยู่ดันไปพ้องกับ Jon Snow’s Broad street cholera incident ที่เป็นต้นกำเนิดของการศึกษาทางระบาดวิทยาครั้งแรกของโลก
หลังจากทำงานกันแทบไม่ได้หยุด ที่สรุปกันได้มี
1. ระยะฟักตัว 2-10 วัน
2. ความเสี่ยงการติดโรคคือ อายุเยอะมากกว่า 50 ปี มีโรคประจำตัว และ สูบบุหรี่
3. ผลตรวจหาการติดเชื้อทั้งหลายเป็นลบ
4. ไม่มี person-to-person spread, attack rate ของ roommate คนที่ป่วย เท่ากับ attack rate ของ control เลย
5. ไม่ใช่ food or arthropod-borne infection
6. น้ำนี่ยังไม่แน่ใจ เพราะมี กลุ่มหนึ่งที่เป็นโรคแต่ไม่ได้ดื่มน้ำที่คนเป็นโรคส่วนใหญ่ดื่มเลย
7. ปัจจัยเดียวที่ดูจะเกี่ยวข้องกับการติดโรคมากที่สุดคือ “ระยะเวลาที่อยู่บริเวณ lobby โรงแรม หรือถนนหน้าล็อบบี้” ฟังดูโรคนี้ก็น่าจะ airborne เนี่ยแหละ แต่มันจากอะไรล่ะ เชื้อโรค สารเคมี หรืออะไรกันแน่?
8 - 9 กันยา CDC ขอความช่วยเหลือจากพยาธิแพทย์ภายนอกสถาบันมาประชุม ช่วยกัน review slide patho เผื่อจะเห็นอะไรใหม่ๆที่เขายังไม่เห็น ผลสรุปได้ว่าพยาธิสภาพหลักของปอดผู้เสียชีวิต เป็น acute diffuse alveolar damage ไม่ใช่ typical pneumonia ทั่วๆไปที่เราเจอกัน หลังจบการประชุม ตอนนั้นเลยพุ่งเป้าไปที่ ไวรัส หรือสารพิษ มากกว่าแบคทีเรีย
7 ตุลาคม ขอ senior clinician และ epidemiologist จาก รพ.มหาลัยใหญ่ๆ ทั่วประเทศมาร่วมกันประชุม ในครั้งนี้ John Bennett หัวหน้าหน่วยแบคทีเรียของ CDC ตอนนั้น และเคยทำงานตอนมี outbreak ของ Pontiac fever บอกว่าสาเหตุน่าจะเป็นสิ่งเดียวกันกับ Pontiac fever นั่นแหละ ถ้าไขปริศนาอันนี้ได้ก็ช่วยกลับไปดูของเก่าให้ด้วยนะ
Pontiac fever เป็นอะไรที่ยูนีคมาก character คือ มีระยะ incubation สั้น แค่ 1-2 วัน อาการเหมือนไข้หวัดใหญ่ โดยไม่มีปอดบวม และหายเองได้ ในครั้งนั้นพบว่ามีเจ้าหน้าที่และแขกที่มาตึก health department ของเมือง Pontiac, Michigan จำนวน 144 คนมีอาการ จากการสืบสวนโรคกว่าสองปี ก็คว้าน้ำเหลวหมด หาตั้งแต่เชื้อโรคยันสารพิษเอย allergen เอย อะไรไปก็ไม่พบ แต่ที่สรุปมาได้คือ การระบาดน่าจะมาจากระบบแอร์ของตึกที่มี defect แล้วทำให้ condenser water ระเหยไปทั่ว มีการทดลองด้วยหนูทดลองที่ให้เข้าไปอยู่ในอาคาร และ เอาไอระเหยของน้ำใน condenser มาให้สูด พบว่าหนูเหล่านั้นป่วยเป็น bronchopneumonia อย่างไรก็ตามในสมัยนั้นก็หาไม่พบว่ามันเกิดจากอะไรในน้ำหรือในอากาศนั้น การสอบสวนโรคครั้งนั้นทำเอาเจ้าหน้าที่ psychic trauma กับการสอบสวนการระบาดมาก เพราะลงแรงไปมากมายแต่ก็ไม่ได้คำตอบ
ตอนนั้น คุณ Joseph McDade เป็นนักวิทย์ที่ทำงานในหน่วยเกี่ยวกับพวก rickettsia และ Q fever ประมาณว่างานเกี่ยวกับพวก intracellular bacteria สิ่งที่ได้รับมอบหมายมาตอนนั้นคือ “ไปเช็คให้หน่อยว่าใช้ Q fever รึเปล่า”
ตอนรับงานมา เขาก็คาดไว้ละว่าผลมัน negative แหง เพราะ Q fever แค่ระยะฟักตัวกับอาการก็ไม่เหมือนละ Q น่ะระยะฟักตัวตั้ง 7-12 วัน และอาการก็มหา rare ที่จะรุนแรงจนเสียชีวิต แต่ก็นะ เขาส่งงานมาก็ต้องทำ
ขั้นตอนการทำงานของเขา หลังจากได้รับชื้นเนื้อของผู้ป่วยมาคือ
เอามา inoculate ลงในหนูทดลอง สังเกตอาการหนูว่ามีไข้เมื่อไร ก็จัดการเชือดหนู แล้วเอาเนื้อเยื่อของหนูมา inoculate ลงในจานเพาะเชื้อและในไข่ไก่อีกที
ในครั้งนี้ หลังจากเขา inoculate ลงหนูไปแค่สองสามวัน ก็พบว่ามีไข้สูงละ ซึ่ง.. มันไม่ใช่ Q แล้วหละ มันไวไป .. แต่เขาก็ทำขั้นตอนต่อไป โดยการเชือดหนู แล้วเอาเนื้อเยื่อของหนูมาดู direct smear ก่อน ก็ป้ายลงสไลด์ ย้อม แล้วส่องกล้องดู ก็พบว่ามีเชื้อแกรมลบจางๆอยู่ประปรายแบบ rareๆ ก็ไม่ได้สนใจอะไรมาก ก็เอาไปลงจานเพาะเชื้อ และลงใน embryonated egg ต่อ โดยใน embryonated egg นี่ปกติก็คือเอาไว้เพาะหา rickettsia น่ะ ก็จะใส่ยาปฏิชีวนะลงไปด้วย
ปรากฏว่า ทั้งในจานเพาะเชื้อ และในไข่ ไม่มีอะไรเจริญเลย
กลับมาดูสไลด์อีกที ก็เจอเจ้าตัวแดงๆ แบบน้อยมาก กระจัดกระจาย
ก็มันเพาะไม่ขึ้นนี่เนอะ อาจจะเป็นแค่ normal flora ที่เจอในปอดคนไข้เฉยๆละมั้ง มันก็มีพบได้บ้างเหมือนกันในทางปฏิบัติน่ะ
จุดเปลี่ยนมาอยู่ที่ เดือนธันวาคม ปีเดียวกัน หรือห้าเดือนหลังจากการระบาด คุณ McDade กลับบ้านไปปาร์ตี้คริสต์มาส คนในงานก็ถามถึงสิ่งที่เขาทำอยู่ เพราะรู้นิว่าเขาทำงานที่ CDC ก็มีความสบประมาทนิดๆว่า คนทำงานใน CDC นี่มันแปลกๆกันทั้งนั้น ทำงานก็เยอะ ก็หนัก แต่สุดท้ายหาอะไรไม่เจอ
ไฟลุกโชนทันที
คริสต์มาสเอยปีใหม่เอย ตรูไม่สนละ ยกเลิกวันหยุดไปเลยเว้ยย
คุณ McDade กลับไปห้องแลบ รื้อ slide ทั้งหลายมารีวิวใหม่
ครั้งนี้ เจอ กลุ่มก้อนของแบคทีเรียแกรมลบจับก็เป็นกลุ่มก้อนกลมๆเชียว (ซึ่งก็คือภาพที่อยู่ในโพสต์นี้นั่นเองค่ะ แผ่นนั้นเลย ของจริง)
ทำไมก่อนหน้านี้ผ่านตาไปได้ก็ไม่ทราบ แต่ในเมื่อมันมาให้เห็นเป็นกองทัพขนาดนี้ มันไม่น่าจะแค่ flora หรือ contaminant แล้วหละ
เขาจัดการเอาเนื้อเยื่อของหนูมาลง inoculate ใหม่ คราวนี้ลงใน embryonated egg แต่.. ไม่ใส่ยาปฏิชีวนะ
เชื้อโตในไข่ เมื่อเอามาย้อมสไลด์ ก็พบว่าเป็นเชื้อแกรมลบแบบเดียวกับที่เจอในเนื้อเยื่อของหนูป่วย
มันน่าจะใช่แล้วหละ มันต้องใช่แน่ๆ เขาคิด แต่ก็ต้องพิสูจน์ความสัมพันธ์ว่าแบคทีเรียที่ว่าเป็นสาเหตุของโรคในผู้ป่วยจริงหรือไม่
เขาได้รับความร่วมมือจากทีม ไปเอา convalescent serum ของคนที่เป็นโรคมา ทำการทดลองที่ ถ้าใน serum มี antibody ที่จำเพาะกับแบคทีเรียตัวนี้ เมื่อเอาไปผสมกันแล้วดูใต้กล้อง fluorescent มันจะสว่างเป็นแสงสีเขียวเหลือง ซึ่งก็พบว่าผลเป็นบวก (ในภาพประกอบโพสต์นี้เช่นกัน)
แต่มันจะจริงเหรอวะ แน่ใจนะ?
มีการเอา convalescent serum ของคนเป็นโรคปอดบวมในการระบาดครั้งนั้น และโรคปอดบวมอื่นๆ รวมทั้ง คนที่ไม่เป็นโรคอะไรเลยมาตรวจซ้ำๆอีกหลายครั้ง พบว่า มีเฉพาะคนที่เป็นโรคปอดบวมจากการระบาดครั้งนั้นเท่านั้นที่ผลเป็นบวกกับเชื้อแบคทีเรียที่เพาะได้นี้
หัวหน้าทีมก็ยังหลอน กลัวจะพลาด ก็เลยจัดการไปทำในแลบแห่งอื่นๆซ้ำอีก ตัดปัญหาเรื่อง contaminant ในแลบ ก็ได้ผลแบบเดียวกัน
เจอตัวแล้ว
และตั้งชื่อแบคทีเรียชนิดใหม่ที่พบนี้ว่า Legionella pneumophila เพื่อเป็นเกียรติและสดุดีแก่เหล่าทหารผ่านศึกในเหตุการณ์ครั้งนั้น (Legionnaire) ส่วน pneumophila ก็มาจาก ความชอบทำให้เกิดปอดบวม ของเชื้อนั่นเอง
คุณ McDade ไม่ได้ใช้ชื่อของตัวเองใส่ลงไปในชื่อแบคทีเรียใหม่นี้เลย ทั้งที่สามารถทำได้ และยังเป็นที่นิยมกันในสมัยนั้นด้วยซ้ำ ที่จะตั้งชื่อแบคทีเรียตามชื่อผู้ค้นพบ
จัดว่าเป็นคนที่ถ่อมตัวมากเลย #ปลื้ม
ในเดือน เม.ย. 1977 โรคปริศนาที่ว่า ก็มีชื่อเรียกอย่างเป็นทางการว่า Legionnaire’s disease ในเอกสารตีพิมพ์เผยแพร่ของทาง CDC
หลังจากการค้นพบ ก็ได้มีการพัฒนา media เลี้ยงเชื้อและสภาวะการ incubate ที่เหมาะสมสำหรับเชื้อนี้ เพื่อให้สามารถเพาะเชื้อ Legionella ได้ จะได้ง่ายในทางปฏิบัติดีกว่าต้องไป inoculate ลงในไข่ และยังศึกษา morphology ได้ดีกว่า เพราะไม่ได้ปนอยู่ในเนื้อเยื่อใด แต่กว่าจะเจอว่า ต้องใส่ iron และ cysteine ลงไปใน media ด้วยก็ลองไปเยอะเลยหละ เรื่อง media นี้พัฒนามาเรื่อยๆจนในปัจจุบัน นิยมใช้ BCYE (buffered charcoal yeast extract) agar ในการเพาะ
พอมองย้อนกลับไปในอดีต ก็พบว่าเราพลาดการค้นพบเชื้อนี้มาหลายรอบมาก
ปี 1957 ที่ Austin, Minnesota มีคนงานในโรงงานแพ็คเนื้อของบริษัทอาหารแห่งหนึ่งเป็นปอดบวม 78 คนโดยไม่ทราบสาเหตุว่าเกิดจากอะไร หลังจากค้นพบเชื้อ Legionella ก็ขอให้ผู้รอดชีวิตจากเหตุการณ์นั้นมาตรวจเลือดเพื่อหา antibody ซึ่งผลก็พบว่า เป็นบวก titer สูงเลย
ปี 1965 ที่แผนกคนไข้จิตเวช รพ. St. Elizabeth ใน Washington DC คนไข้ 81 รายเป็นปอดบวม 14 รายเป็นหนักจนเสียชีวิต การสอบสวนตอนนั้นคิดว่าสาเหตุน่าจะมาจาก ระบบ sprinkle ในสวนที่กำลังซ่อมแซมอยู่ แต่ก็หาเชื้อไม่พบ specimen ที่เก็บไว้ใน archive จากการสอบสวนโรคครั้งนั้น เมื่อเอามาทดสอบกับเชื้อ Legionella ก็ได้ผลบวก
ปี 1968 ที่เมือง Pontiac, Michigan ก็เหมือนกัน เมื่อตรวจ paired sera หา antibody ต่อเชื้อ Legionella ก็ได้ผลบวกและมีการเพิ่มขึ้นของ titer ที่เข้าได้กับการติดเชื้อเฉียบพลัน
ปี 1974 มีงานประชุมของ Independent Order of Odd Fellows ผู้ร่วมงาน 20 คนป่วยเป็นปอดบวม 2 รายเสียชีวิต
ในสเปน ปี 1973 - 1980 นักท่องเที่ยวที่มาพักกว่า 150 ราย เป็นปอดบวมในช่วงระยะเวลาหลายๆปีรวมกัน สุดท้ายพบว่ามีเชื้อในระบบน้ำดื่มของโรงแรม เมื่อทำความสะอาดระบบน้ำ การระบาดที่เป็นต่อเนื่องมาหลายปีก็หยุดลงในที่สุด
แล้วทำไมเราถึงพลาดมาตลอด?
คุณ McDade สรุปไว้ง่ายๆสั้นๆ ว่า เป็นเพราะมันไม่เจริญในจานเพาะเชื้อปกติที่เราใช้กันทั่วๆไป และ เรามองไม่เห็นมันมาตลอดทั้งที่อยู่เต็มๆจอ เพราะย้อมติดสียาก
ความย้อมยากของมัน ทดสอบโดยการเอาสไลด์ชิ้นเนื้อของปอดคนที่เสียชีวิตมาส่องใหม่ก็ไม่เจอ เอาไปย้อม carbol fuchshin ก็ยังไม่เห็น กว่าจะเห็นว่ามีเชื้อพรึ่บ คือ ต้องเอาไปย้อม silver อะไรสักอย่างที่เป็นการย้อมพิเศษโน่นเลย ทั้งที่ถ้าเอาเชื้อจากจานเพาะมา ย้อม carbol fuchshin ก็เห็นแล้ว ความย้อมยากของมันนี้ เพราะมันมี unique lipopolysaccharide content ใน outer leaflet ของ outer cell membrane นั่นเอง
สิ่งที่เราได้เรียนรู้จากการค้นพบครั้งนั้นก็คือ
1. การดูซ้ำ ทำซ้ำ อาจได้ข้อมูลใหม่ ดังนั้นอย่าบ่นไปเลย เวลาหมอ ID บอกว่าขอเอาสไลด์ไปดูเอง ตามให้หน่อย หรือตามให้มาช่วยดูด้วยกันนี่แหละ
2. Slide เดิม ล้างแล้วย้อมใหม่ได้นะ ถ้าใช้สารที่เหมาะสม ดังนั้น เก็บ slide อันมีค่านั้นไว้เถิด แม้ว่าตอนเราส่องเองจะไม่เห็นอะไรก็ตาม
3. เพาะเชื้อไม่ขึ้น ไม่ได้แปลว่าไม่มีเชื้อ
4. การโดนกดดัน อาจจะไม่ใช่เรื่องแย่เสมอไป นี่ถ้าคุณ McDade ไม่ปรี๊ดไปในงานปาร์ตี้ ก็คงไม่ได้มีเรื่องนี้มาเล่ากันจนปัจจุบัน
……