Adam Roumani, MD

A l'occasion de la journée mondiale de l'anesthésie, je profite pour remercier et rendre hommage à toute l'équipe médicale et paramédicale qui s'occupe de ma sécurité du patient en péri-opératoire.

Aux médecins anesthésistes-réanimateurs, aux résidents d'anesthésie-réanimation, aux AMAR et aux IADEs, qui travaillent dur quotidiennement pour le bon déroulement de la chirurgie.

Nous sommes fiers de représenter notre spécialité, dans sa polyvalence, sa technicité mais également son aspect humain. The Anesthesiologist is the guardian angel of the patient.

Happy World Anesthesia Day ❤️ 💉

ANESTHESIE ET PEDIATRIE

🟢 L'anesthésie de l'enfant reste un terrain très particulier. Comme on nous dit souvent depuis notre 5e année de médecine "l'enfant n'est pas un adulte miniature" est c'est d'autant plus vrai en anesthésie.

🟢Lorsqu'un enfant est programmé pour une chirurgie, en général on opte pour une anesthésie dite "inhalatoire", c'est-à-dire que l'on va utiliser un anesthésique inhalé pour endormir l'enfant et non pas un anesthésique intraveineux.

🟡 L'anesthésique inhalé le plus utilisé chez nous est le Sévoflurane, c'est un agent liquide qui sera ensuite vaporisé par le respirateur d'anesthésie pour se mélanger avec l'air et l'oxygène que le patient respire. Il possède un délai et une durée d'action assez courte, ce qui fait que, pour des chirurgies courtes, il permet un réveil rapide, dès que l'on arrête de l'administrer.

⚠️L'enfant est différent de l'adulte sur deux plans :
➡️➡️D'une part il possède une capacité résiduelle fonctionnelle basse, c'est-à-dire que même lorsqu'il est bien préoxygéné, il possède peu de réserve respiratoire.
➡️➡️D'autre part il possède une hyperréactivité physiologique, ce qui l'expose au risque de bronchospasme et de laryngospasme en cas de stimulation douloureuse si l'anesthésie est trop légère.

🔴Chez l'enfant, il faut donc éviter, interdire même, toute stimulation nociceptive avant que l'anesthésie ne soit optimale. Même la prise d'une voie d'abord est proscrite !

🟢Une fois l'enfant endormi bien endormi, on peut finalement prendre une voie d'abord pour continuer notre induction anesthésique, et entamer la gestion des voies aériennes.

⚫️Le maître de mot de l'anesthésie c'est la sécurité. Le rôle principal du médecin anesthésiste-réanimateur est de s'assurer que le patient soit en sécurité durant toute l'intervention chirurgicale, que ce soit sur le plan hémodynamique, respiratoire mais également sur le plan psychologique et algique.

❗️C'est pourquoi, il est nécessaire pour nous d'avoir les connaissances physiologiques et pharmacologiques complètes pour prendre en charge correctement notre patient.

Restez curieux !

BRONCHOSPASME ET ANESTHESIE

🟢 Le bronchospasme est une contraction réflexe des muscles bronchiques, en rapport avec une hyperréactivité bronchique. C'est une complication respiratoire relativement fréquente en péri-opératoire, liée le plus souvent à une profondeur insuffisante de l'anesthésie.

🟢 Elle survient le plus souvent chez un enfant avec un terrain atopique ou une hyperréactivité bronchique secondaire à une infection récente des voies aériennes supérieures.

🟢 Chez un patient intubé ventilé, les signes de bronchospasme sont bien codifiés :
➡️ Un capnogramme ascendant avec un aspect caractéristique en aileron de requin, avec hypercapnie.
➡️ Une dyspnée expiratoire avec râles sibilants diffus.
➡️ ‼️ Dans les cas les plus graves : un silence auscultatoire avec absence de capnogramme et donc une apnée.

🔴 Il faut être très prudent lors de l'intubation et l'extubation des enfants souffrant d'hyperréactivité bronchique, car un bronchospasme peut survenir à tout moment. Une bonne surveillance auscultatoire et ventilatoire doit être effectuée à chaque étape.

🔵 La prise en charge du bronchospasme repose sur 3 mesures fondamentales :
➡️ Approfondir l'anesthésie (inhalée ou intraveineuse).
➡️ Administrer des bronchodilatateurs.
➡️ Optimiser la ventilation (allonger l'expiration et diminuer la fréquence respiratoire).

🟢 Idéalement, il faut dépister les facteurs de risque de complications respiratoires liées à l'anesthésie durant la visite pré-opératoire, et il ne faut pas hésiter à reporter l'intervention en cas de doute.

⚫️ L'anesthésie pédiatrique est émaillée de complications respiratoires qu'il faut savoir gérer. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit avoir les réflexes nécessaires pour prévenir, diagnostiquer et gérer ces complications rapidement.

Restez curieux !

Je tiens à vous informer que je serai présent à l'événement Career Toolbox, organisé par le Club Initio afin de vous parler de l'importance du stage pratique dans la formation médicale et le choix de carrière.

Soyez nombreux !

COMMENT SAVOIR SI LE PATIENT EST ENCORE CURARISÉ ?

🟢 Le monitorage joue un rôle très important en anesthésie. Grâce à nos écrans, nous pouvons évaluer rapidement l'état hémodynamique, respiratoire et anesthésique.

🟢 Un des médicaments utilisés lors d'une anesthésie générale est le curare. C'est un bloqueur de la jonction neuro-musculaire en se liant de façon compétitive aux récepteurs de l'acétylcholine. Ils sont utilisés d'une part pour faciliter l'intubation orotrachéale, et d'autre part pour avoir un bon relâchement musculaire durant la chirurgie.

🟢 A la fin de l'intervention, il faut que le patient soit complètement (ou presque) décurarisé pour pouvoir le réveiller et l'extuber en sécurité. Et pour le savoir, il existe un moyen de monitoring particulier : le TOF.

🔴 Il s'agit d'un dispositif qui va stimuler le nerf ulnaire et de détecter si oui ou non cette stimulation va entraîner la contraction du muscle adducteur du pouce. Le stimulateur va envoyer 4 stimulations successives (TOF = train of four).

➡️ S'il n'y a aucune réponse, le patient est en bloc neuromusculaire profond.
➡️ S'il y a 1 à 3 réponses, le patient est partiellement decurarisé.
➡️ S'il y a 4 réponses, le TOF va calculer le rapport de l'intensité de la 4e réponse par rapport à la première. Si ce rapport est > 0.9 (90%) le patient peut être extubé.

🔴 A noter que le muscle adducteur du pouce est un muscle très sensible aux curares. C'est le premier à se curariser et le dernier à se décurariser. De ce fait, si le muscle adducteur du pouce est décurarisé, cela signifie que les muscles laryngés le sont aussi. Et de facto, que l'extubation est sûre.

⚫️ L'anesthésiologie est une discipline très protocolaire, une science presque exacte. Chaque médicament et drogue utilisée est très bien étudiée, monitorée et possiblement antagonisée. Le médecin anesthésiste-réanimateur est là pour veiller à ce que le patient soit en sécurité pour toute la durée de l'intervention.

Restez curieux !

POINT OF CARE ULTRASOUND (POCUS)

🟢La pratique de l'échographie en anesthésie-réanimation est de plus en plus répandue, et ce dans différents domaines. Elle permet notamment une évaluation rapide de l'état hémodynamique du patient, et la mise en évidence d'épanchements. C'est ce que l'on appelle le point-of-care ultrasound (POCUS) ou échographie au site d'intervention.

🟢Un médecin anesthésiste-réanimateur spécialisé en POCUS se doit de maitriser 4 types d'examens échographiques :

➡️L'écho-doppler cardiaque : à visée purement hémodynamique, elle permet d'évaluer de façon rapide la fonction systolique et diastolique du VG, les pressions de remplissage, ainsi que les pressions pulmonaires.

➡️Le FAST-écho : qui permet de déceler la présence d'un hémopéritoine dans les différents culs-de-sac ainsi que la présence d'un épanchement péricardique.

➡️L'échographie pulmonaire : qui permet de mettre en évidence les lignes de Kerley B, en rapport avec une surcharge pulmonaire ou un oedème pulmonaire lésionnel.

➡️L'écho-doppler des membres inférieurs : à la recherche d'une éventuelle thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

⚠️Dans le cadre de l'urgence extrême, seule la FAST-écho et l'écho-doppler cardiaque revêtent un intérêt dans le diagnostic étiologique rapide d'un état de choc. Les deux autres examens peuvent être réalisés plus t**d en réanimation chez un patient stabilisé.

🟢L'échographie est devenue désormais un outil indispensable pour le médecin anesthésiste-réanimateur afin d'optimiser la prise en charge des patients en soins intensifs. Depuis l'avènement de l'anesthésie loco-régionale (ALR), elle s'invite même au bloc opératoire, afin de réaliser des blocs nerveux périphériques échoguidés.

Restez curieux !

DU COCA A L'ANESTHESIE LOCOREGIONALE..

Durant l'époque coloniale espagnole en Amérique du Sud, les ouvriers avaient pris l'habitude de macher les feuilles d'une plante pour se donner "de la force", c'était la feuille de coca. Cependant, à la fin de la journée, ils se plaignaient de ne plus pouvoir sentir leurs lèvres et leurs gencives.

Des tests chimiques ont été réalisées sur la feuille de coca, et une substance a finalement été isolée : la cocaïne, qui possède des effets dépresseurs du SNC ainsi que des propriétés anesthésiques.

Suite à cette découverte, la cocaïne a été utilisée pour la première fois comme anesthésique local par Karl Koller en 1884 pour une chirurgie oculaire. Quelques années plus t**d, en 1898, a eu lieu la première "rachi-anesthésie" par injection de cocaïne en dans l'espace sous-arachnoïdien par Henrick Quincke en Allemagne.

Cependant ses effets toxiques ont poussé les chercheurs à développer d'autres molécules, comme la Lidocaïne dans les années 1940, anesthésique local de référence, ou encore la bupivacaïne dans les années 1970, dont la toxicité est moindre mais toujours présente.

Ce n'est qu'au début des années 2000 que la lévobupivacaïne et la ropivacaïne ont vu le jour. Des anesthésiques locaux dont la toxicité cardiaque et neurologique centrale est moindre, et qui sont plus puissants que leurs prédecesseurs.

L'anesthésie est un domaine en plein essor, et de nouvelles innovations apparaissent chaque année. Des molécules plus efficaces et moins toxiques sont en cours de développement, afin d'assurer la sécurité et la sureté du patient au cours de son intervention.

SEDATION ET SOMMEIL ?

🟢 En anesthésie comme en réanimation, on a souvent recours à des moyens médicamenteux pour "déconnecter" le patient, et atteindre un état de relaxation pouvant aller jusqu'à la perte totale de conscience. Il s'agit de la sédation.

Cette dernière peut être classée en 4 stades selon des critères posés par the American Society of Anesthesiologists :

➡️Sédation légère : le patient est éveillé mais moins réactif.
➡️Sédation modérée : le patient est somnolent, mais ses fonctions végétatives sont conservées.
➡️Sédation profonde : le patient est endormi, réagit très peu, sa respiration peut être altérée et peut nécessiter une gestion des voies aérienne.
➡️Anesthésie générale : le patient est endormi, ne réagit pas, ne respire pas, et ses voies aériennes ne sont pas protégées.

🔴 Afin d'arriver à un niveau de sédation adéquat, on a recours à des médicaments dits "hypnotiques", comme le Propofol, agent de choix en l'absence de contre-indications. Il agit en potentialisant l'effet inhibiteur du GABA dans le système nerveux central.

‼️ L'état de sédation est différent de l'état de sommeil physiologique.

➡️En effet, les médicaments hypnotiques agissent directement au niveau cortical (et au niveau de la formation réticulée) pour déconnecter le patient de son environnement. Il s'en suivra une inactivation progressive des régions sous-corticales par absence de boucle activatrice.

➡️C'est l'inverse pour le sommeil. Dans ce cas, la formation réticulée inactive les structures sous-corticales (le thalamus notamment), qui à son tour va inactiver le cortex. C'est ce qui explique pourquoi un patient "endormi" peut être réveillé, alors qu'un patient sédaté ne peut pas être réveillé.

✅Il existe différents moyens qui permettent de monitorer la profondeur et le niveau de sédation comme l'entropie, l'index bispectral ou encore l'EEG en peropératoire. Tous ces moyens ont comme même principe de base : l'analyse de l'activité électrique cérébrale.

🔴 L'effet exact des médicaments hypnotiques sur le SNC est encore à élucider et d'autres techniques innovantes comme l'hypnose sont en cours de développement dans les équipes d'anesthésie-réanimation.

MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTERIELLE

🟢 La mesure invasive de la pression artérielle ou PAS (pression artérielle sanglante) est un moyen de mesure continue de la pression artérielle grâce à un manomètre placé dans l'artère radiale ou fémorale.

🟢 Il permet une appréciation plus précise et en continu de la pression artérielle par rapport à la mesure classique au brassard.

🟢 Elle est indiquée en général en cas de chirurgie lourde ou hémorragique, ainsi que chez les patients aux antécédents de cardiopathie ischémique, chez qui une bonne stabilité hémodynamique est la règle.

🟢 Lorsque le cathéter artériel est relié à certains oscilloscopes comme le Mostcare, il permet de mesurer plusieurs paramètres :
➡️ La pression artérielle
➡️ Le débit cardiaque
➡️ Les résistances vasculaires systémiques
➡️ Les variations de la pression pulsée

🔴 Tous ces paramètres nous permettent d'effectuer une évaluation hémodynamique parfaite de notre patient en peropératoire, et ainsi éviter les complications, notamment liées à des hypotensions profondes et durables.

🔴 Il peut également être utilisé en réanimation pour évaluer la réponse des patients à un éventuel remplissage ou aux drogues vasoactives.

L'anesthésie générale, c'est quoi ?

🟢 C'est un état induit et réversible, comparable au sommeil, ou au coma, qui permet la réalisation d'un acte chirurgical ou instrumental. Ses 3 principaux impératifs sont l'hypnose (perte de conscience), l'analgésie (l'absence de douleur) et l'amnésie (perte de mémoire).

🟢 L'anesthésie générale (notée AG) est induite par des médicaments, et dans la majorité des cas, c'est l'association de 3 familles de drogues :

➡️Les hypnotiques : tels que le propofol, le thiopental ou l'étomidate.
➡️Les curares : qui permettent une myorelaxation, notamment durant l'intubation.
➡️Les morphiniques : qui permettent une analgésie durant l'intervention.

🟢 Les drogues d'anesthésie possèdent, une fois associées et à certaines doses, un effet secondaire majeur et constant : L'APNEE. Ce qui fait qu'un patient sous anesthésie générale doit bénéficier d'une assistance respiratoire : il est intubé et ventilé.

🟢 Par ailleurs l'anesthésie générale n'est pas un acte de routine. Chaque patient, chaque comorbidité, chaque type d'intervention, possède ses propres indications en matière de choix des médicaments, de dosage, et d'associations.

🟢 Il existe des anesthésies générales qui sont "légères", on parle de SEDATION (plus ou moins profonde) et dans ce cas le patient peut maintenir une respiration spontanée durant l'intervention.

❗️A noter que le péri-opératoire est un déterminant majeur de l'anesthésie générale. Ce qui se fait avant l'anesthésie (la consultation, la prémédication) et ce qui se fait après (l'analgésie multimodale, le réveil) sont tout aussi importants pour éviter toutes sortes de complications au patient.

⭕️ Le travail du médecin anesthésiste-réanimateur s'étend du préopératoire au postopératoire en passant par l'anesthésie au cours de l'intervention. Il doit connaitre le patient dans sa globalité pour lui proposer un protocole anesthésique adapté, et lui permettre d'effectuer son opération en toute sécurité.

Syndrome d'Alport et anesthésie...

Le syndrome d'Alport est une maladie gonosomique récessive liée à l'X, qui entraine un trouble de la synthèse du collagène de type IV (qui entre dans la composition de la membrane basale). Il se caractérise par l'association d'une surdité, de troubles visuels et d'une glomérulopathie d'évolution rapide vers l'insuffisance rénale.

Nous avons reçu un patient de 28 ans atteint d'un syndrome d'Alport, greffé rénal, au stade d'insuffisance rénale terminale (créatinine à 57 mg/L, clearance à 12), sous immunosuppresseurs. Le traitement s'est compliqué d'un lymphome digestif, qui a ensuite perforé le grêle et donné une péritonite aiguë. Le patient a du être opéré dans le cadre de l'urgence.

Plusieurs impératifs sont nécessaires pour personnaliser la prise en charge anesthésique de ce patient :

- Contrôler la fonction cardiaque, pulmonaire et rénale lors de la visite préopératoire et vérifier le taux de plaquettes (car thrombopénie souvent associée).

- Diminuer les doses des opioïdes, car leur métabolisme et leur élimination est rénale.

- Préférer des hypnotiques qui offrent une bonne stabilité hémodynamique et éviter les hypotensions profondes et durables à l'induction, afin de maintenir la perfusion du greffon rénal.

- Les curares à élimination rénale peuvent être utilisés à l'induction si un antagoniste est disponible.

- Eviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le cadre de l'analgésie multimodale du fait de leur néphrotoxicité.

Au final l'intervention s'est très bien passée, l'équipe de chirurgie a fait un travail exceptionnel, et notre équipe de d'anesthésie-réanimation a pu gérer l'hémodynamique du patient sans incident.