Dr Roly Saldarriaga

Fractura y síndrome de compartimento de tubérculo tibial

Las fracturas de tubérculo tibial en niños pueden dañar la arteria recurrente tibial anterior. La hemorragia y la hinchazón de los tejidos blandos cerca del compartimento anterior pueden provocar síndrome compartimental. Esta es la razón por la que es importante monitorear cuidadosamente la pierna después de esta

Cuando veas una fractura de tubérculo tibial en un niño, piensa en dos problemas: fijación de la fractura del tubérculo de tibial y posible síndrome compartimental. No mires solo a los rayos X. Mira la radiografía y examina la pierna del paciente. Si está presente el síndrome compartimentario, la prioridad es primero la liberación de los compartimentos, seguida de la fijación de la fractura en el mismo entorno. La fractura se puede fijar con tornillos colocados por debajo de la placa de crecimiento, o con una fijación cuidadosamente planificada por debajo y por encima de la placa cuando sea necesario, pero los tornillos no deben cruzar la placa de desarrollo.

Aparición de los centros epifisarios alrededor del codo:

En este diagrama se muestran las seis epífisis simultáneamente.

Para recordar el momento de su aparición, puede utilizar la mnemotecnia CRITOL, donde:

C = capítulo (capitular) al año,
R = cabeza del radio a los 3 años,
I = epicóndilo interno (medial) a los 5 años,
T = tróclea a los 7 años,
O = olécranon a los 9 años,
L = epicóndilo lateral a los 11 años.

Estas epífisis generalmente se unen 2 años después de su primera aparición.

🧠📊 DEGENERACIÓN DISCAL: CLASIFICACIÓN Y SIGNIFICADO CLÍNICO

La degeneración del disco intervertebral es un proceso multifactorial asociado a cambios bioquímicos y estructurales progresivos, comúnmente evaluados mediante resonancia magnética.

📌 Clasificación por grados (tipo Pfirrmann):

🔹 Grado I–II
Disco con adecuada hidratación y estructura homogénea
Altura discal conservada

🔹 Grado III
Disminución de la señal en T2 (deshidratación)
Inicio de pérdida de diferenciación núcleo–anillo

🔹 Grado IV
Disco hipointenso, pérdida de altura discal
Alteración estructural evidente

🔹 Grado V
Colapso discal, deshidratación severa
Cambios degenerativos avanzados

⚠️ Consideración clínica clave:
La degeneración discal observada en imagen NO presenta una correlación directa con la intensidad del dolor o la discapacidad.

🎯 La interpretación debe integrarse con la evaluación clínica, funcional y el contexto del paciente.

💡 La imagen orienta… pero el razonamiento clínico decide.

📚 Referencia:

Pfirrmann, C. W. A., Metzdorf, A., Zanetti, M., Hodler, J., & Boos, N. (2001).
Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration.
Spine, 26(17), 1873–1878.

El cóccix no es un hueso “residual”.
Es una estructura clave en la transmisión de fuerzas entre columna, pelvis y suelo pélvico.

Según Kapandji, el cóccix actúa como punto de inserción de estructuras fundamentales como el músculo elevador del ano y el ligamento sacrococcígeo, participando en la gestión de presiones en sedestación.

Cuando te sientas, el vector de carga no se distribuye de forma neutra:
👉 Se desplaza posteriormente
👉 Aumenta la presión sobre el cóccix
👉 Se incrementa la compresión en tejidos blandos

Esto explica por qué, como describe Neumann, la alteración en la mecánica lumbo-pélvica modifica directamente la carga sobre el sacro y estructuras distales como el cóccix.

Pero el problema no es solo estructural.
Es neuromecánico.

El sistema:

* no distribuye bien la carga
* no estabiliza correctamente
* no adapta la presión

Y aparece el dolor.

👉 Permanecer sentado durante horas
👉 Pérdida de control lumbopélvico
👉 Falta de variabilidad de movimiento

Todo suma.

Como señala Moore, la región sacrococcígea está altamente relacionada con estructuras nerviosas y fasciales, lo que amplifica la sintomatología cuando hay irritación mantenida.

Comprender el síndrome piriforme Como ortopedistas, a menudo vemos pacientes que presentan la clásica "ciática": dolor irradiado en la pierna y entumecimiento. Pero antes de diagnosticarla apresuradamente como una hernia discal lumbar, es necesario examinar el músculo piriforme. Por qué es importante: En aproximadamente el 15-20% de las personas, el nervio ciático no solo pasa por debajo del piriforme, sino que lo atraviesa (tipo B/D de Beaton y Anson). Esta variación anatómica puede provocar una compresión nerviosa que superficialmente se asemeja a una hernia discal, pero requiere un tratamiento completamente diferente. Herramientas clínicas: Prueba FAIR: Flexión, aducción y rotación interna: tensar el músculo para provocar los síntomas. Signo de la cartera: ¿El paciente cambia de peso mientras está sentado en la consulta? Esa es una pista importante. Diagnóstico de exclusión: Debemos descartar afecciones de la columna lumbar y la articulación sacroilíaca antes de confirmar este diagnóstico. Tratamiento: La mayoría de los casos se resuelven con fisioterapia especializada y liberación nerviosa. Sin embargo, para casos crónicos y refractarios, recurrimos a inyecciones guiadas por ultrasonido o incluso a la liberación quirúrgica del tendón piriforme. La anatomía es la base de todo lo que hacemos en terapia ocupacional. Si no se conocen las variaciones, se puede pasar por alto la cura. Pregunta para mis colegas médicos/residentes: En su práctica, ¿cuál es la afección que más a menudo ha simulado una hernia discal? ¡Comentemos!

📘 Guía del clínico para el complejo triangular de fibrocartílago (TFCC) Lágrimas: evaluación y gestión

◼️ El desgarro triangular de fibrocartílago (TFCC) es una de las causas más comunes de dolor y discapacidad de muñeca cubital, que se presenta frecuentemente en clínicas de fisioterapia
◼️ Una comprensión completa de la intrincada anatomía, la biomecánica, y las vías de gestión basadas en la evidencia es esencial para una atención efectiva al paciente
◼️ Esta publicación proporciona un panorama detallado para los clínicos, que cubre la evaluación, clasificación y estrategias de gestión basadas en la evidencia actual

🦴 Anatomía y Biomecánica: La clave de la muñeca Ulnar

◼️ El TFCC es una estructura ligamentosa robusta con dos funciones primarias: estabiliza la articulación radioulnar distal (DRUJ) y actúa como un amortiguador entre la cabeza cubita y el carpo

Componentes anatómicos clave:
◼️ El componente central es el fibrocartílago triangular (disco articular)
◼️ Apoyado por ligamentos radioulnares volares y dorsales, los ligamentos ulnotriquetros y ulnolunatos volares, el ligamento colateral cubital y la funda del tendón carpi ulnaris (ECU)
◼️ El TFCC se une radialmente al radio distal, una zona relativamente avascular con poco potencial curativo
◼️ Se une ulnar tanto a la fovea cubital (lámina proximal) como a la estiloide cubital (lammina distal). Esta región periférica está bien vascularizada, dándole buen potencial curativo

Biomecánica y varianza Ulnar:
◼️ El TFCC es un estabilizador estático clave del DRUJ, con estabilidad dinámica aportada por la ECU y los músculos cuadratus del pronador
◼️ La transmisión de carga a través de la muñeca está fuertemente influenciada por la varianza cubital—la longitud relativa del cúbito al radio
◼️Con varianza cubital neutra, la articulación ulnocarpiana transmite alrededor del 18% de la carga axial
◼️ Con una varianza cubital positiva de 2.5 mm, esta carga aumenta al 42%, haciendo que el TFCC más delgado sea más propenso a las lágrimas degenerativas
◼️ Con una varianza cubital negativa de 2.5 mm, la carga disminuye a tan solo 4.3%

🩺 Etiología y Clasificación

◼️ Las lágrimas de TFCC pueden ser traumáticas (agudas) o degenerativas (crónicas)

Lágrimas traumáticas (Palmer Tipo 1):
◼️ A menudo causado por una caída sobre una mano extendida (FOOSH), un violento giro del antebrazo o carga axial
◼️ Clasificados por la ubicación del desgarro ( avulsión central, radial o cubital)

Lágrimas degenerativas (Palmer Tipo 2):
◼️ Resultado de sobrecarga crónica, a menudo asociada con síndrome de impactación ulnocarpiana y varianza cubital positiva
◼️Graduado por la gravedad del desgaste, desde condromalacia hasta la perforación completa y artritis

Clasificación orientada al tratamiento:
◼️ Atzei, Luchetti y Garagnani perfeccionan aún más las lágrimas Palmer 1B basadas en la reparación de las lágrima y la estabilidad DRUJ, guiando la toma de decisiones quirúrgicas

🧾 Evaluación clínica: de la historia a las pruebas provocativas

◼️ Un diagnóstico definitivo se basa en una combinación de historia completa, examen físico e imagen

Evaluación subjetiva:
◼️ Los pacientes suelen informar dolor de muñeca cubital, a veces con clic o estallar con rotación del antebrazo, disminución de la fuerza de agarre y una sensación de inestabilidad
◼️ Las lágrimas traumáticas tienen un claro mecanismo de lesión
◼️ Las lágrimas degenerativas a menudo tienen un comienzo insidioso

Examen objetivo:
◼️ Incluye siempre comparación con el lado no afectado
◼️ Observación: Busca asimetría ósea o prominencia dorsal del cúbito, lo que puede indicar una lesión DRUJ
◼️ Palpación: ternura sobre la fovea (entre estiloide ulnar, tendón FCU y pisiforme) = signo fovea cubital positivo, puede indicar interrupción fovea del TFCC
◼️ Sensibilidad 73-90%, especificidad 8-44%
◼️ Rango de movimiento y fuerza: La rotación pasiva del antebrazo a menudo provoca dolor y síntomas mecánicos, la rotación resistida puede revelar debilidad
◼️Maniobras provocativas: Integrales para reproducir síntomas y evaluar la estabilidad

Prueba de votación: evalúa la inestabilidad DRUJ traduciendo el cúbito en direcciones volar/dorsal; mayor traducción = inestabilidad

Prueba de prensa: el paciente se levanta de la silla usando brazos; dolor cubital focal de muñeca = positivo

Prueba de molienda: compresión axial + rotación del antebrazo; dolor/crepitus puede indicar artritis o inestabilidad. Sensibilidad 90-93%, especificidad 12-20%

Imagen:
◼️ Los rayos X lisos descartan fracturas y evalúan la varianza cubital (no puede visualizar el TFCC desgarrarse por sí mismo)
◼️ Resonancia magnética/MRA detalle lesiones de tejido blando (MRA mayor precisión)
◼️ Artroscopia = estándar oro para diagnóstico definitivo, permite visualización y evaluación de tamaño, ubicación y reparabilidad

⚕️ Estrategias de Gestión: De la Atención Conservadora a la Intervención Quirúrgica

Gestión conservadora:
◼️ La gestión inicial para la mayoría de las lágrimas de TFCC no es operativa
◼️ Inmovilización: férula / fundida durante 4-6 semanas. Resuelve síntomas en alrededor del 60% de los pacientes
◼️ Modificación de actividad y antiinflamatorios
◼️ Inyección de corticosteroides: se considera si los síntomas persisten después de la inmovilización

Gestión quirúrgica:
◼️ Indicado si fallan las medidas conservadoras
◼️A medida para desgarrar tipo, ubicación y cronicidad

Desbridamiento artroscópico: para lágrimas estables, centrales (avasculares) (Palmer 1A)

Reparación artroscópica/abierta: para desgarros periféricos en zona vascular (Palmer 1B). Incluye la sutura o reincorporación TFCC para restaurar la estabilidad DRUJ

Reconstrucción: Para desgarros irreparables o crónicos; injerto de tendón (a menudo palmaris longus) utilizado

Procedimientos de descarga ulnocarpal: Para lágrimas degenerativas con varianza cubital positiva → acortamiento cubital de osteotomía o procedimiento de oblea

Procedimientos de salvamento: Para artritis DRUJ grave → Darrach, Sauve-Kapandji, o artroplastia

🏋️ Consideraciones de rehabilitación post-operatorio

◼️ Tras el desbridamiento: ~2 semanas de inmovilización de reparto
◼️ Tras la reparación: ~6 semanas de inmovilización de elenco → rehabilitación progresiva → regreso al deporte a los 3 meses
◼️ Tras la reconstrucción: hasta 12 semanas de inmovilización (brazo largo → férulas). ROM supervisado comienza ~3 semanas post-operatorio
◼️ Electroacupuntura + rehabilitación estándar después de la reparación artroscópica puede mejorar la función de la mano (puntuación DASH)

📊 Pronóstico y claves para llevar

◼️ El pronóstico depende de:

1. Vascularidad: Porción periférica (ulnar) cura bien; porciones centrales y radiales avasculares, mala curación

2. Cronicidad: lágrimas agudas (6 meses) tienen mala curación

◼️ Para fisioterapeutas: el éxito depende de un diagnóstico preciso, comprensión de la patología subyacente, conocimiento de procedimientos quirúrgicos y gestión de la rehabilitación postopera
◼️ Gestionar las expectativas de los pacientes con respecto a los tiempos de curación y los resultados funcionales es primordial

La clasificación de la dislocación de codo por McKee y Júpiter (2003). 1 es posterior, 2 es anterior,
3 es lateral, 4 es medial y 5 es divergente.

Fractura de Segond (flecha curva)

Uno de los signos de la lágrima de ACL
Fractura de avulsión justo por debajo de la meseta lateral tibial en la fijación tibial del ligamento lateral anterior (TOL)

Cerca de 100 c/o asociado con ACL Distruption

Interrupción de ACL >>Traducción anterior de la tibia >>Tracción en TODA >>Fractura de avulsión (Fractuta Segunda)

🦵 Discrepancia en la longitud de la pierna (LLD)

📖 Definición

▪️ Discrepancia en la longitud de las piernas (LLD) o anisomelia = condición donde las extremidades inferiores emparejadas tienen longitud desigual

🗂️ Clasificación de LLD

🔹 Anatómica

▪️ Desigualdad estructural en la longitud de las extremidades (acortamiento osseo entre trocánter femoral mayor → mortiza del tobillo)
▪️ Congénitas: anomalías de desarrollo (nacimiento/infancia)
▪️Adquirido: traumas, fracturas, enfermedades ortopédicas degenerativas, trastornos quirúrgicos (por ejemplo, reemplazo de articulaciones)
▪️ Estudio radiográfico:
➡️ 90% de la población normal = alguna varianza en la longitud de la pierna ósea
➡️ 20% = diferencia >9 mm

🔹 Funcional

▪️Acortamiento no estructural (asimmetría unilateral sin acortamiento óseo)
▪️ Causas:
➡️ Construcción conjunta
➡️ Malalineación del eje mecánico estático/dinámico
➡️ Debilidad muscular/acortamiento
▪️No se puede detectar con radiografía
▪️Se desarrolla a partir de movimientos anormales de cadera, rodilla, tobillo o pie en cualquier plano

⚠️ Factores Etiológicos

Verdadero LLD

▪️ Anormalidades de desarrollo idiopáticas
▪️ Fractura
▪️Trauma en placa final epifisaria antes de la madurez esquelética
▪️ Trastornos degenerativos
▪️ Enfermedad de Pierna-Calvé-Perthes
▪️Cáncer / cambios neoplásticos
▪️ Infecciones

LLD funcional

▪️ Acortamiento de tejido blando
▪️ Contracturas conjuntas
▪️ Laxidad ligamentosa
▪️ Malalineamientos axiales
▪️ Biomecánica del pie (por ejemplo, pronación excesiva del tobillo)

🧍 El papel de LLD en la postura y el andar

📌De pie

▪️Paciente compensa la diferencia de nivel en altura
▪️ Compensación de pierna más larga vs. pierna corta:
➡️ Pie: pronación vs supinación
➡️ Tobillo: dorsiflexión vs plantarflexion
➡️ Rodilla: flexión vs extensión
➡️ Cadera: flexión y rotación interna vs extensión y rotación externa
➡️ Hueso innominado: rotación posterior vs rotación anterior
▪️Si sin compensación → espina ilíaca anterior y posterior en la pierna corta inferior → desnivelación de base sacra, escoliosis, ↑ actividad muscular

📌Caminando

▪️Asimetrías de andar en toda la cadena cinética
▪️ ↑desplazamiento vertical de centro de masas →consumo de energía
➡️ Compensaciones: eversión calcánea, extensión de rodilla, caminar de los pies, circducción, flexión de cadera/rodilla (paso de paso)
▪️ ↓ tiempo de postura y longitud del paso en una pierna más corta
▪️ ↓ velocidad de caminar, ↑ cadencia

📌Corriendo

▪️La biomecánica de correr difiere de caminar
➡️ Mayor oscilación vertical
➡️ Sin doble soporte → peso no compartido
➡️ Fase de postura 30% en carrera vs 60% en caminar
➡️ Estrés en la extremidad inferior = 3× caminando
▪️ El efecto de LLD puede amplificarse triple

🦴 Trastornos musculoesqueléticos asociados

▪️ Dolor de espalda baja
➡️ LLD afecta la columna lumbar vía escoliosis y oblicuidad pélvica
➡️ Ángulos de articulaciones de la faceta Lumbosacral más pequeños en el lado corto → posible riesgo OA
➡️ Literatura no concluyente sobre el enlace causal

▪️ Dolor de cadera
➡️ La pierna más larga predispone a la osteoartritis
➡️ El área de contacto femoral de la cabeza disminuye con ↑ longitud
➡️ (+10 mm = 5% pérdida, +50 mm = 25% pérdida)
➡️ Aumentó el tono de abductor de cadera + carga de GRF en una pierna más larga

▪️ Fracturas de estrés
➡️ Tibia, metatarsos, fémur de pierna más larga → mayor incidencia

▪️ Otras asociaciones
➡️ Bursitis trocantérica
➡️ Capacidad patellar/incongruencias articuladas
➡️ Síndrome de dolor miofascial de peroneus longus

🔍 Diagnóstico diferencial

▪️ Cambio de pelvis
▪️ Dolor de espalda baja (LBP)
▪️Escoliosis idiopática
▪️ Síndrome de banda iliotibial
▪️ Pronación del pie
▪️ Fracturas por estrés (extremidad inferior)

🩻 Examen y medidas de resultados

▪️ Radiografía = método más preciso
➡️ Lo mejor para diferenciar anatómico vs funcional
➡️ Limitaciones: contracturas, error de ampliación, tiempo/costo

▪️ TAC
➡️ No hay mayor precisión vs radiografía
➡️ Mayor coste, no justificado rutinariamente

📌Métodos Directos

▪️Cinta medida entre puntos de referencia fijos (ASIS → maléolo medial/lateral)
▪️ Errores posibles debido a asimetrías ilíacas, contracturas articuladas, desviaciones de largo eje, asimetría de ombligo
▪️ Consejos:
➡️ Tome media de 2-3 medidas
➡️Compara medidas entre clínicos

📌Métodos indirectos

▪️ Palpación de crestas ilíacas o ASIS en pie
▪️Uso de bloques/páginas de libros bajo extremidades más cortas hasta que la pelvis esté nivelada
▪️ Mejor método clínico = palpación + corrección de bloque
▪️ Considera rotaciones pélvicas fuera del plano frontal

📌PALMA (Metro de palpación)

▪️Alternativa válida, confiable y económica a la radiografía
▪️Medidas diferencia de altura pélvica con inclinómetro

📌Método de bloqueo

▪️Paciente de pie con igual peso, rodillas extendidas
▪️Tableros de madera colocados bajo pierna corta hasta nivel de pelvis
▪️La fiabilidad depende de la habilidad del clínico

🦵 LLD después de la artroplastia total de cadera

📌Señales clínicos

▪️ Dolor por desequilibrio en músculos de cadera / rodilla / columna vertebral
▪️ Dolor y fatiga en cuádriceps/hamstrings de piernas más largas (síndrome de rodilla flexible)
▪️ Inestabilidad/dislocación debido a la orientación de componentes

📌Postoperatorio aparente LLD

▪️Causas: espasmo muscular periarticular, escoliosis lumbosacral, oblicuidad pélvica
▪️ Conduce a la pelvis inclinada a pesar de las longitudes medidas iguales
▪️Tratamiento: tranquilidad, fisioterapia, levantamiento temporal de zapatos
▪️ La mayoría de los casos se resuelven en 6 meses

🛠️ Gestión médica

▪️ La decisión depende de la magnitud y los síntomas
▪️ Categorías:
➡️ Leve (0-30 mm): generalmente no hay cirugía a menos que sea sintomática
➡️ Moderado (30-60 mm): caso por caso, posiblemente quirúrgico
➡️ Grave (>60 mm): corrección quirúrgica indicada

🩺 Intervención quirúrgica

▪️ Bloqueo de crecimiento epifisario (en adolescentes/niños - detiene el crecimiento en una pierna más larga)
▪️ Acortamiento de resección ósea (en pacientes esqueléticamente maduros)
▪️ Alargado de extremidades (LLD >40-50 mm)
➡️ Osteotomía cortical + fijación externa para distracción gradual

🏋️ Gestión de Terapia Física

📌Intervenciones no quirúrgicas

▪️ Estiramiento muscular (TFL, aductores, tendones, piriformis, iliopsoas, otros según sea necesario)
▪️ Elevadores de zapatos:
➡️ Insertos (corrección de 10-20 mm)
➡️ Acumulación única (corrección de 30-60 mm)
➡️Implementación gradual en pequeños incrementos

📌LLD, levantamientos de zapatos y dolor de espalda baja

▪️ Los elevadores de zapatos reducen el LBP cuando se correlaciona con LLD
▪️ La corrección debe ser gradual
▪️ Insertos de zapatos efectivos en ≤10 mm LLD
▪️ Combina con ejercicios de espalda
▪️ Quadratus lumborum resistencia reducida en el lado de la pierna corta (pequeño estudio - se necesita más investigación)

🩻 Etapas de curación de la fractura ósea

🔴 Fase Inflamatoria (hasta 2 semanas)
🟥 Después de una fractura ósea, se produce una respuesta inflamatoria que dura dos semanas
🟥 Esta fase inicia una intrincada red de señales proinflamatorias y factores de crecimiento
🟥 Células polimorfonucleados (PMN) y macrófagos son reclutados para endocitar microdebris y microorganismos derivados de la fractura
🟥 El daño a los vasos sanguíneos resulta en edema

🟠 Formación ósea endocondral (2-3 semanas después de la fractura)
🟧 Durante este proceso, los MSCs son reclutados en el lugar del lesionado y comienzan a diferenciarse en condroblastos (condrogénesis)
🟧 Los condroblastos proliferan en condrocitos, resultando en callos blandos
🟧 Los condrocitos sintetizan y secretan la matriz de cartílago, que contiene colágeno tipo II y proteoglicanos

🟡 Formación Hard Callus (3a-6a semana)
🟨 El cartílago sufre hipertrofia y mineralización de una manera espacialmente organizada
🟨 Se reclutan nuevos MSCs que diferencian en osteoblastos, lo que lleva a la formación de hueso entretejido (callos duro)
La formación ósea mineralizada es inducida por la señalización de factores como BMP, TGF- β 2 y - β 3 en el callo cartilaginoso

🟢 Fase de remodelación ósea (8 semanas hasta 2 años)
🟩 Comunicación entre osteoclastas y osteoblastos media la sustitución del hueso trenzado con hueso lamelar
🟩 Esto ocurre a través de dos actividades clave:
🟩 Eliminación del hueso (resorción) por los osteoclastas resultantes de la línea hematopoyética
🟩 Formación de la matriz ósea por los osteoblastos de línea mesenquimal